经皮冠状动脉介入术并发急性冠状动脉痉挛两例

辜云青，唐恩举

（德宏州人民医院 心内科，云南 芒市 678400）

病例资料 例1、男，65岁，因胸痛、呼吸困难2h于2009年3月14日入院，诊断：冠心病，急性下壁、右心室心肌梗死，心脏大，窦律，心功能2级（Killip分级）。于2009年3月31日行冠状动脉造影（CAG） 示：右冠状动脉（RCA）中段弥漫性病变，60%狭窄，有不稳定斑块；前降支（LAD） 中段90%狭窄；回旋支（LCX） 中段闭塞。对RCA行经皮冠状动脉介入（PCI）术，在RCA中段置入药物洗脱支架（DES） 2枚，继续对LAD行PCI术，患者突发胸痛、气促，心率增快至130次/min，血压下降。经静注多巴胺5mg后血压回升，但胸痛、气促未缓解。急行RCA造影：RCA近端严重痉挛，予注入硝酸甘油200ug2次后痉挛解除，未见夹层。

例2、男，43岁，因胸痛、气促半月余于2011年4月15日入院，诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏大，窦律，心功能2级（Killip分级）。于2011年4月17日行CAG：RCA远段狭窄70%；LAD中段闭塞；LCX未见异常。对LAD行PCI术，开通LAD后置入DES1枚；对RCA行PCI术，于RCA远段置入DES1枚，造影未见明显残余狭窄，手术结束，送返病房。之后患者出现持续性胸痛、出汗，给予吗啡及胃肠粘膜保护剂后无缓解，动态观察心电图（ECG）4次，未见ST-T改变，5h后胸痛仍未缓解，体检发现肺底闻及少许湿罗音，HR：106次/min，心尖区可闻及舒张晚期奔马律。再次ECG：窦律，Ⅱ，Ⅲ，avF ST段弓背上抬0.2mv。紧急再次行RCA造影示：RCA近中段严重痉挛，予注入硝酸甘油200μg3次后痉挛解除。患者胸痛缓解，肺部湿罗音消失，奔马律消失。ECG：窦律，Ⅱ，Ⅲ，avF ST段恢复等电位线。

讨 论 冠状动脉痉挛（CAS）指各种原因引起的节段性或弥漫性、可逆的冠状动脉平滑肌痉挛收缩而导致心肌缺血的综合征，CAS通常仅累及一支血管，也可不同程度累及多支血管，以右冠状动脉发生痉挛的机会较多。冠状动脉造影中，由于冠状动脉导管刺激而引起CAS较为常见，PCI术后严重CAS好发生在支架两端[1]。此2例患者行PCI术发生急性CAS均非支架两端，较为少见，且支架置入后复查造影，痉挛部位未见异常，易被忽略，如处理不及时，严重时可危及生命[2]。心理应激因素是CAS的危险因素，可能与负性生活事件，缺乏社会支持等因素有关[3]。目前研究证实CAS的重要机制是一氧化氮合成酶的功能异常以及其生物活性的下降，导致血管内皮功能下降以及血管平滑肌的对血管收缩高敏感性，以及氧化应激反应、局部炎症反应且存在种族差异，在亚洲人群中发生率更高[4]。CAS在许多缺血性心脏病起重要作用，包括AMI和心源性猝死、变异型心绞痛、恶性心律失常等[4]。冠状动脉造影对CAS诊断具有决定意义，确诊严重CAS要排除冠脉夹层和血栓，一旦确诊，则首先予硝酸甘油或者钙离子拮抗剂维拉帕米，而反复痉挛发生多系血管内膜撕裂所致，故对严重的CAS特别是药物治疗无效的痉挛，不主张以球囊反复扩张，以避免加重血管损伤程度而使痉挛加重，于痉挛血管局部置入支架，多可获得满意效果。严重而反复的CAS常可造成心肌缺血和低血压，此时应用硝酸甘油或钙离子拮抗剂可加重低血压使临床情况恶化，在这种情况下，应在IABP支持下方可应用上述药物，以保证有效的循环灌注压。CAS引起的心绞痛不宜用β受体阻滞剂,因为用药后可使α受体张力相对增高，加重痉挛发作，而钙离子拮抗剂阻滞钙离子的细胞内流，从而解除冠状动脉痉挛。

［1］朱汉华，李浪，郑萍，等.药物洗脱支架置入术后严重冠状动脉痉挛28例分析[J].临床心血管病杂志，2010,26（12）：906-908.

［2］WHEATCROFT S,BYRNE J,THOMAS M,et al.Life threatening coronary artery spasm following sirolimus eluting stent deployment[J].J AmColl Cardiol,2006,47：1911-1912.

［3］肖云.心理应激因素与冠状动脉痉挛关系的研究[J].中外医疗，2010，6：16-19.

［4］STERN S,BAYES A.Coronaryartery spasm:A 2009 update[J].Circulation,2009,119:2531-2534.