双极等离子体经尿道前列腺切割术治疗高危前列腺增生症体会

郭 勇，刘建云，陈嘉明，马海林

（云南省交通中心医院 泌尿外科，云南 昆明 650041）

良性前列腺增生症（BPH）合并心、脑、肺、肝、肾等疾病，称高危BPH[1]。此类病人手术风险大，多采用保守或简单手术治疗，效果较差。经尿道等离子体前列腺切割术（TUPKVP）是近几年开展起来的腔内治疗前列腺增生症（BPH）的新方法。我院自2002年4月～2011年6月采用TUPKVP治疗高危前列腺增生症103例，疗效满意。现报告如下。

资料与方法 临床资料 本组103例，年龄70～91岁，平均79.3岁，全部患者均有典型的BPH病史，平均病程8.6年。术前急性尿潴留行留置尿管45例，耻骨上膀胱穿刺造瘘7例。高血压47例，慢支炎肺气肿13例，冠心病16例安装心脏起搏器2例，肾功能不全12例，糖尿病22例，中风后遗症36例，肝功能异常3例。其中，合并有2种或2种以上疾病者33例。直肠指检：前列腺Ⅰ°增生37例，前列腺Ⅱ°增生48例，前列腺Ⅲ°增生18例。经B超测得前列腺体积为42～142cm3，平均84.24cm3。术前国际前列腺症状评分（IPSS） 22～34分，平均30.5分。生活质量评分（QOL） 4～6分，平均5.4分。

治疗方法：术前完善检查，对合并心肺等系统疾病患者，先内科治疗，病情好转后，经与内科医生及麻醉医生会诊评估手术耐受性，能耐受手术者再行手术治疗。全部采用持续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，截石体位，使用等离子双极内窥镜系统，电切功率160w，电凝功率80w，应用生理盐水用吊瓶或冲洗袋连续对流冲洗，术中严格监测生命体征及心电图。经尿道插入电切镜（27F），依次观察尿道、精阜、前列腺，观察膀胱各壁、输尿管开口位置。观察膀胱内有无病变、输尿管间脊的高度，了解后尿道长度，精阜的位置及增生前列腺形态和大小。如合并膀胱结石,结石2cm以下可行弹道碎石，如结石多颗或较大，考虑碎石时间会较长，先行耻骨上小切口膀胱切开取石。再根据手术开始后病人生命体征的情况，如病人生命体征稳定正常，前列腺Ⅱ°以下增生，则行标准的前列腺电切术：先于膀胱颈部6点处切出标志沟，近端始于颈部，远端止于精阜附近，深度至包膜；依次切割右叶、左叶及颈部12点处塌陷之腺体，最后作腺体尖部修整。如病人术中有出现生命体征不稳，包括血压下降、SaO2下降、心律失常等。则为尽早结束手术，采用前列腺减容切除（部分切除）：只切除前列腺中叶及4～8点的前列腺组织，且不追求切至包膜，务必切除全长。但严格做好电凝止血，膀胱颈后唇切平，4～8点处前列腺形成一通道。术毕吸出组织碎块，创面再彻底止血，留置三腔20F巴德导尿管引流，持续点滴冲洗膀胱1～3d，常规应用抗菌药物，做好合并疾病的治疗。

结 果 本组手术时间 35～75min，平均42min。手术切除组织估重20～110g，平均45g。术中未发生电切综合征（TURS），有2例输血。术后持续膀胱冲洗1～3d，保留尿管3～6d。拔除导尿管后，均排尿通畅，自觉症状满意，2例短期尿失禁。术后病理报告前列腺癌1例，又行双侧睾丸切除术。术后3个月回院复查，IPSS评分7～17分，平均13.6分，QOL评分0～3分，平均1.5分，Qmax 16.2ml/s～24.5ml/s，平均17.9ml/s。无死亡病例。

讨 论 对于高危前列腺增生患者，无论是开放手术还是TURP都存在术中出血多、术后并发症严重的问题，增加手术的危险性，缩小了手术的适应症。致使有些高龄合并症严重患者不能手术，如果长期保留尿管或膀胱造瘘，则病人生活质量差，难以接受，且管道护理难，易引起尿路感染[2]。或者行简单的手术治疗，睾丸切除、前列腺支架等，但都效果欠佳。我院于2002年4月起先引进双极等离子体电切系统，并应用于此类病人，手术创伤小，并发症少。双极等离子电切技术是21世纪外科电切的一次革命，有如下优点：⑴全新的动态切割机，切割准确、不粘刀、操作方便；⑵有效的腺体切割，止血效果好，保证视野清晰，减少误切引起的并发症发生；⑶同时兼有TURP电切袢的准确切割和TUVP汽化袢的汽化止血两大特点；⑷低温切割，表面温度仅40℃～70℃，极有限的热穿透，对周围组织损伤少，减少对尿道膀胱刺激征，不损伤勃起神经，不出现闭孔肌反射；⑸使用生理盐水做介质，避免水中毒即TURP综合征的发生；⑹术中循环水冲洗,同时也节省了手术时间；⑺明显减少手术中冲洗和术后的膀胱冲洗，术后可不冲洗，缩短了带管时间和住院时间[3]。从本组103例治疗结果表明，等离子体切割术治疗前列腺增生的效果令人满意。

就本组病例我们在手术中的体会是，为防止并发症：⑴首先控制手术时间，根据病人手术过程的生命体征情况，若生命体征稳定则行标准的前列腺电切术:先于膀胱颈部6点处切出标志沟，近端始于颈部，远端止于精阜附近，深度至包膜；中叶肥大者先予切除再依次切割左、右叶，为缩短手术时间前叶可以不切，杨银佳等[4]研究发现：保留前叶不切不影响疗效，并可有效防止术后尿失禁的发生。最后作精阜附近修整，时间尽量控制在1h内。如病人的生命体征不稳定则从6点处开始，把膀胱颈的后唇及增生的中叶切除，再从4点处切至8处点，不追求前列腺完整切除，尽量减轻手术创伤，缩短手术时间，打通通道达到解除梗阻的目的即可，从本组病例分析，本手术都能达到排尿通畅的目的。有学者认为[5]：部分前列腺电切术完全能达到解除膀胱颈部尿路的梗阻，使排尿通畅之目的。⑵控制血容量的增加，TUPKVP的冲洗液是生理盐水，通常不会引起稀释性低钠血症，但是如果冲洗液吸收过多，可能增加心脏及循环负荷，手术过程中发现包膜穿孔或静脉窦开放，血压升高患者，给速尿10～20mg以减少血容量，减轻患者心脏负荷，避免引发TURS的危险，并尽快结束手术。⑶有效彻底止血，手术中喷射状出血点除电凝封闭残端外，周围再加压电凝使血管闭锁，有效防止术后凝痂脱落大量出血再次手术。术后冲洗液淡洗肉水多为膀胱颈切缘粘膜渗血，前列腺切完后给切缘360°电凝处理。本组病例多数术后即冲洗液清亮，有1例术后10d，泡热水浴后出血，经留置尿管冲洗后好转，无1例再次手术止血。

我们认为，TUPKVP可避免传统开放手术及电切术的诸多并发症及危险因素的发生，损伤小、手术时间可根据病人情况随意控制、术后并发症少、恢复快，是前列腺切除手术的一种安全、有效的手术方式。

［1］李炎唐.二十一世纪泌尿外科手术图解[M].北京:军事医学科学出版社，2001，659-669.

［2］李方解，蔡晓健，罗志刚，等.通道法TURP治疗高危前列腺增生疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，1998，13:492-493.

［3］吴士彬，朱海涛，冀荣俊.低容量经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生的临床观察[J].中华泌尿外科杂志，2004，25:185-186.

［4］杨银佳,冯波,萧之松.保留前叶的经尿道前列腺切除术及解剖学依据[J].临床泌尿外科杂志,2010,25:501-502.

［5］孙波,董文奎,曹立功.经尿道前列腺部分电切治疗高危前列腺增生症43例[J].中外健康文摘临床医药版,2008,3:62-63.