20例甲状腺癌手术治疗体会

孙成厚，周 泉

（宣威市第一人民医院，云南 宣威 655400）

甲状腺癌是最常见的内分泌肿瘤，近年来发病率不断升高。因此，在各级医院都可能遇到这种病例，外科手术是甲状腺癌最有效的治疗方法。各级医院的外科医师都在进行甲状腺癌的外科治疗。我院普通外科自2009年7月～2011年8月收治甲状腺癌患者共计20例，现报告如下，就甲状腺肿瘤的外科治疗方法及并发症的防治进行重点讨论，并对今后手术方法的改进和治疗技术的发展方面略抒己见。

临床资料 本组所选病例共20例，其中男8例，女12例，年龄在45～70岁，其中5例为单侧的甲状腺肿物，大小在4～7cm不等，质地硬，肿物活动度差，3例伴不同程度的声嘶，3例有不同程度的呼吸困难，5例有单侧Level II包块，3例双侧Level II包块，1例曾在外科进行过手术治疗，术后诊断为“甲状腺滤泡状癌”，按UICC制定的国际TNM分期标准：T4N0M011例，T4NlaM06例，T4NIbM04例，术中冰冻和术后石蜡病理证实13例为乳头状癌、7例为滤泡状癌。所有20例患者常规颈部X光正侧位片、甲状腺扫描、CT和MRI，其中放射性核素显影示“冷结节”，支持术前甲状腺癌的诊断。术前常规进行TSH，T3，T4，FTSH，FT3，FT4，血钙等检查，排除甲亢，对于可能进行较长时间手术的病人，备血放尿管。

治疗方法 17例经鼻插管全麻，3例术中行气管切开插管全麻，打开甲状腺后，立即切除肿物及组织约1cm×1cm×1cm左右的组织冰冻病理以确诊。按照甲状腺癌的手术原则，单侧病变的进行一侧腺叶切除＋峡部＋对侧甲状腺次全切除，如有颈部淋巴结转移者，进行根治性颈淋巴结清扫活改良颈清扫。对气管有侵犯者，只侵犯后和气管软骨外软骨膜者，进行肿瘤的剥离，不做气管和喉部的部分切除。深层侵犯者，均行气管部分切除术，安全范围0.5cm，缺损小于1.5cm者，直接拉拢缝合，超过此范围者用带蒂的胸锁乳突肌或胸骨舌骨肌肌瓣修复。1例由于喉部和气管较广泛侵犯的患者，行双侧甲状腺全切除，与外院耳鼻喉科专家协作进行双侧颈淋巴结改良清扫、喉全切除、气管部分切除甲状旁腺再植和气管造瘘术。

结 果 18例患者切口一期愈合，发音正常；2例患者有不同程度的声嘶，3个月后声嘶改善，但未完全消除。所选20例没有出现低钙抽搐现象，连续复查血钙两周，正常。所选病例均以左旋甲状腺素片带药出院，均经过一年的电话回访，未发现复发。

讨 论 甲状腺外科至今已有100多年历史，由于Kocher对甲状腺手术方法的改进，大大提高了技术水平，使甲状腺手术患者死亡率和手术并发症发生率大幅度下降，至19世纪末手术死亡率已低至0.18%。如今甲状腺外科已成为一个专门的学科，从临床到基础研究都在迅猛发展，手术策略和手术技巧，在甲状腺外科的历程中，分化型甲状腺癌的切除范围一直是一个焦点和热点问题[1]。争论的双方主要是：一方主张全切或近全切。另一方则主张手术前应对分化型甲状腺癌的危险因素进行评估。笔者认为对于甲状腺癌，还是主张甲状腺全切除术较为稳妥，其理由有如下几点：①甲状腺癌存在两叶多发病变，一侧腺叶切除术后对侧腺叶复发的有5%～15%；②甲状腺全切除后，可以应用核素全身治疗，消灭潜在微小病灶；③避免原发灶复发后二次手术而造成较多的并发症；④切除全部甲状腺后，可以用甲状腺球蛋白来检测肿瘤复发。但是，前人们对于甲状腺功能并未全部理解，左旋甲状腺素治疗是否能替代全部甲状腺功能仍不十分清楚的情况下，对于甲状腺疾病无论是良性病、还是恶性肿瘤，均采取甲状腺全切除术用单一化的治疗，对患者来说并不一定是好事，应该严格掌握手术适应征，个性化手术方案应是甲状腺疾病外科治疗的理想选择。

甲状腺癌患者的颈部淋巴结如何处理也是分化型甲状腺癌外科治疗中具有争议的问题。据国内专家王深明[2]报道：8029例乳头状甲状腺癌成人患者中有36%合并颈部淋巴结的转移，1540例滤泡状甲状腺癌成人患者中有17%合并颈部淋巴结转移。而在乳头状甲状腺癌的儿童患者中，高达80%的患儿有颈部淋巴结转移。肿大的颈部淋巴结可能是甲状腺癌的惟一体征。颈部淋巴结转移是与局部肿瘤复发和肿瘤特异性死亡率相关的危险因素，并与远处转移密切相关，特别是当肿瘤突破淋巴结包膜以及双侧颈部淋巴结或纵隔淋巴结出现转移时。有的学者报道颈部淋巴结转移的患者有15%死于甲状腺癌，而所有无颈部淋巴结转移的患者均生存。有颈部或纵隔淋巴结转移的乳头状和滤泡状甲状腺癌患者的30肿瘤特异性病死率（10%）明显高于无转移者。因此，笔者认为进行预防性区域淋巴结清扫是必要的。虽然有些学者主张不能滥用预防性颈淋巴结清扫。合NCCN和ATA指南以及我国大多数专家的共识，对于低危组群患者，如术前或术中未触及肿大淋巴结，临床影像学检查和穿刺活检来未发现淋巴结转移征象，可不作清扫术。笔者认为临床Ⅱ期以及临床Ⅲ期但无颈部淋巴结转移征象（包括临床触诊，影像学检查和穿刺活检及术中冰冻切片）的甲状腺癌患者可考虑行中央区淋巴结清扫，既可明确颈部淋巴结转移与否的诊断，又可阻断日后淋巴结可能发生转移的途径。颈部一侧淋巴结清扫适用于临床检查触及肿大、质韧淋巴结，特别是融合成团的淋巴结，经影像学检查诊断为淋巴结转移，并经术前穿刺活检或术中冰冻切片证实的甲状腺癌患者。目前绝大多数采取功能性颈淋巴结清扫，而传统的经典颈淋巴结清扫术已很少有人使用了[3]。清扫应该是各组淋巴结连同周围脂肪组织一并整块清扫，不推荐采用选择性清扫，即淋巴结摘除。

综上所述，过去数十年，我国对甲状腺结节的诊治已经获得了巨大的进步。然而，目前我们面临着如何进行基于循证依据的、规范化的治疗和同时降低医疗成本这一巨大的挑战。我们应该积极开展针对国人的大型临床研究，完善适合国内实际情况的治疗指南，规范甲状腺结节的评估和随访，才能做到个体化治疗，避免漏诊、误诊和过度治疗，进一步提高甲状腺结节的诊治水平。

［1］李树玲.甲状腺外科的现状与展望[J].中国普外基础与临床杂志.2003,10(3)：209-211.

［2］王深明.不断提高我国甲状腺癌外科规范化治疗水平[J].中华普外科手术学杂志,2008,2（2）：5-7.

［3］徐先发，唐玲，李洪跃.甲状腺全切除术的安全性及有效性探讨[J].临床外科杂志,2010,18(5):329-341.