腔内隔绝治疗胸主动脉夹层进展

侯培勇,李祺熠,苏奕明

(广西柳州市工人医院,广西医科大学第四附属医院血管外科,广西 柳州 545005 E-mail:hpy623@163.com)

胸主动脉瘤(thoracic aortic aneurysms,TAA)和主动脉夹层(aortic dissection)是少见而极为凶险的疾病。目前主动脉夹层分型方法以Stanford分型应用最为广泛,凡是累及升主动脉的夹层为A型,仅累及降主动脉为B型。近年外科手术已取得很大进展,但围手术期并发症发生率和病死率仍很高。近年开展的微创手术,实施主动脉腔内隔绝(endovascular graft exclusion,EVGE)治疗胸主动脉夹层动脉瘤治疗(thoracic aortic dissection,TAD)是一种安全、简捷、疗效确实的新方法[1]。1994年美国Dake等人[2]第一次成功地应用主动脉腔内隔绝术治疗TAD,从而主动脉腔内隔绝术为主动脉夹层治疗拓展了一项微创新技术。在我国,1998年景在平等[3]率先进行了胸主动脉瘤及夹层主动脉瘤的EVGE治疗,目前EVGE越来越多被各血管中心开展治疗TAD。现就EVGE治疗TAD的一些相关问题及其进展作一综述。

1 手术适应证

探讨EVGE治疗TAD的指征仍有争议[4]。目前较多学者认为:只要明确诊断Stanford B型TAD,夹层破裂口距左锁骨下动脉＞1.5cm,血管内覆膜支架(endovascular stent-graft,ESG)可固定,就可施行EVGE。同时对年老体弱、合并症多且病情复杂患者而言,EVGE手术的开展大大地提高了其手术耐受性[5]。既往认为Stanford B型主动脉夹层手术适应证应在TAD病程3周以后,但近几年来有些学者报道[6]急性期Stanford B型主动脉夹层腔内隔绝术治疗近期效果较好。目前认为直径＞5cm或有并发症的急、慢性期B型是腔内治疗的首选指征;A型的腔内隔绝术治疗虽然存在争议,但可以有条件地行附加手术的腔内隔绝术[7]。TAD瘤体直径＞5cm或CTA证实瘤体直径每年增加＞1cm,并且无手术高危因素者[8]。EVGE禁忌证:急、慢性期A型近端破口累及冠状动脉窦、无名动脉的TAD不适合行常规腔内隔绝术,合并其他疾病并预期治疗效果不佳者也不适合行腔内隔绝术。

2 术前影像检查

数字减影血管造影术(digital subtraction arte-riography,DSA)判断夹层真、假腔及裂口位置最为准确,但属有创操作,目前普及率较低。CTA和M RA无创、快速、准确,同时可提供二维和三维图像,一般可满足术前评估的需要。影像学资料的各项参数为:①裂口位置、数量及与主动脉主要分支血管的位置关系;②锁骨下动脉根部及裂口处主动脉弓横向及纵向内径;③肺动脉分叉水平处胸主动脉真腔的内径;④主动脉弓上分支及肋间动脉的通畅情况;⑤真、假腔的区分;⑥夹层动脉瘤最大直径;⑦裂口的长度,夹层延续的范围及整体形态;⑧髂外动脉的直径、扭曲角度及是否受夹层累及[8、9]。

3 移植支架的选择

移植支架应该具有良好的柔韧性和弹性,能较好的适应主动脉弓远端的特殊解剖形态,同时还应具有一定的强度和牢固度,保证永久性植入物的耐久性。移植支架长度应完全覆盖夹层内膜破口即可,不应要求长于或等长于病变动脉。移植支架的形态多种:直形、弯曲形和带分支移植支架。直形支架主要用于裂口远、近端有足够长度的正常血管壁的TAD,即裂口位于左锁骨下动脉远端1.5cm和腹腔干动脉近端1.5cm之间的降主动脉中。弯曲形移植支架是专为主动脉弓降交界处的特殊解剖构形而设计的,即移植支架成自然的弯曲形态。带分支移植支架主要是专为夹层裂口非常靠近于左锁骨下动脉而设计的,可带1～3个分支,主干植入主动脉中,分支分别植入弓上的分支动脉中,目前日本学者Inoue等[10]对此种分支移植支架有所报道。实际上,移植物是根据每例的局部解剖情况施行个体化制作的[11]。

4 手术入路

①选用的血管移植支架输送器的直径不应大于导入动脉的最小内径,一般选股动脉为导入动脉,是治疗TAD常用的手术入路方法。手术操作简单、创伤小,术后切口的并发症也少。②髂股动脉无明显扭曲、夹层瘤受累,若股总动脉内径大于8mm时,则选择经腹股沟经股总动脉为手术入路;③若导入动脉内膜撕裂、动脉穿破等严重并发症,或髂股动脉均合并有动脉硬化斑块并严重狭窄或扭曲或被夹层瘤受累时,则可采用经腹膜外经髂动脉的手术入路方法。临床中实际上首先考虑选择股动脉,其次是髂总动脉,最后为腹主动脉下段。

5 麻醉除了常规术前检查外,尤其要注意心、肺、肝、肾功能的检查,结合临床表现,综合评价全身状况,判断对手术和麻醉的耐受力

采用异氟醚-异丙酚静吸复合及非去极化肌松药阿曲库铵麻醉,可迅速有效地维持手术中血流动力学的稳定,保持合适的麻醉深度,麻醉苏醒迅速,无残留的肌松作用和呼吸抑制,有利于术后恢复。腔内隔绝术的麻醉处理要求做到完善的镇痛镇静,维持适当的麻醉深度,迅速有效地调控血压,麻醉期间血压变化的观测和调控是手术成功的关键[12]。黄铭等[13]报道将收缩压降低至9.31kPa以下即可满足手术要求。

6 真假腔的辨别在TAD的微创腔内隔绝术中,准确判断夹层的真假腔是手术成功的基本条件之一

如果夹层真假腔判断失误,移植物经过夹层裂口置入夹层假腔,使夹层真腔血流完全隔绝,将直接导致患者的死亡,对于部分夹层假腔未累及膈下且只有单一裂口的TAD,腔内隔绝术中夹层真假腔的判断并不困难,但对于夹层累及腹主动脉甚至髂股动脉的TAD患者以及有多个夹层裂口的患者,则有可能导致判断失误,因此对此类病例术中夹层真假腔的判断尤应慎重。术中判断真假腔的造影方法:①经左肱动脉插管造影;②夹层裂口切线造影;③导管沿途冒烟法;④导丝从近端漂下法[14]。

7 常见并发症及处理

7.1 内漏 内漏(endoleak)即是EVGE术后伴随该技术出现的区别于传统手术后的新的并发症,其发生率为0%～38.2%[15]。内漏发生的原因主要为移植物与血管壁之间贴附不紧密,造成血液继续流入假腔。少数为移植物的撑张力使裂口继续扩展,当扩展的范围超过人造血管的隔绝范围时,就会出现相对隔绝不全,形成内漏。另外少数可能因移植物结构损坏、人造血管撕裂或移植物连接处不紧密造成。易造成内漏的因素[16]:①术前评估的准确度。如评估不准确,即有可能造成手术选择不当或移植物与宿主血管不匹配,形成内漏。②正确选择移植物。一般移植物的直径要比宿主瘤颈内径大15%～25%。移植物直径太大或太小,都会造成隔绝不完全,形成内漏。③与操作者的经验有关。④与移植物的柔韧性、硬度、顺应性、显影是否清晰有关。内漏的治疗方法[17]:①球囊扩张法;②支架法;③移植物法;④促凝;⑤对少量内漏可不采取任何处理措施,留待今后的自闭。

7.2 截瘫 胸段脊髓前动脉,其血供主要来自于肋间动脉,其中最重要的一根肋间动脉称为根最大动脉。最易受到缺血损伤的是胸段脊髓的脊髓前动脉供血的脊髓前2/3区域,缺血损伤后产生双侧上运动神经元性瘫痪和分离性感觉障碍(痛、温觉受损而深感觉存在)等临床症状。腔内隔绝术完全在血管腔内操作,避免了使用无损伤钳阻断主动脉,移植物释放过程中,仍需间断阻断主动脉,在释放的这一段时间,主动脉实际上是完全阻断的。腔内隔绝术术中无法重建肋间动脉,因此封闭肋间动脉是术后截瘫最可能的原因。预防术后截瘫的发生率方法[18]:低温麻醉延长脊髓缺血的耐受时间;控制性降压减少脑血流量;减轻心脏负担,脑脊液引流减压使脊髓灌注压升高;术前准确定位夹层破口位置和选择适当长度的移植物以保留主要肋间动脉是预防术后截瘫的关键。

7.3 胸痛 胸痛的特点为术后患者早期出现(1～2天内),大部分为轻度持续性胸背部隐、钝、灼、刺痛。产生原因可能有:①放置腔内隔绝移植支架的内径超过患者植入处主动脉内径的20%,当主动脉扩张时,刺激主动脉外膜的部分感觉神经末梢,引起胸背部疼痛。②主动脉在胸部的分支主要有肋间后动脉、支气管动脉和心包支,在隔绝夹层裂口的同时会封闭主动脉分支小血管,而导致相应其供血相应脏器的缺血,从而引起缺血性疼痛[19]。③术后夹层入口被封闭,夹层动脉瘤内残存血液凝固、机化,引起原假腔供血的脏器缺血,引起缺血性疼痛。术后胸痛的处理原则:对于腔内隔绝术后发生胸痛的患者,根据胸痛特点早期行简便易行的心电图、心脏彩超、心肌酶谱、胸部X线片检查有助于明确和排除心脏、肺部疾病。

7.4 血小板减少 腔内隔绝术术后常发生血小板减少和继发性增多,对患者构成了潜在出血和(或)血栓形成的危险,可在术后1天出现切口血肿、皮下淤斑或镜下血尿。造成术后血小板减少的因素有:①移植物可引起血小板聚集,致血小板减少。②EVGE术后常有急性炎性反应损伤血管内皮细胞。血管内皮细胞损伤激活机体内源性凝血机制,导致血小板在损伤处聚集,血小板减少。③EVGE术后需全身应用肝素以避免血栓形成,可能是血小板减少的一个重要原因。

7.5 椎动脉缺血 EVGE术中左锁骨下动脉被遮蔽引起的椎动脉缺血是该手术的一个严重并发症。EVGE术是一项新技术,发展刚刚十几年时间,在我国该项技术应用不普遍,长海医院的景在平教授最先应用该技术,推动该技术在我国的发展。随着影像技术的提高及介入技术的进步,国内越来越多的医院应用EVGE治疗胸主动脉夹层。虽然该技术在治疗中仍存在一定的失败率及并发症,但较传统式治疗方法有很多优势。相信腔内隔绝术会有很好的应用前景。

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