晶状体囊袋阻滞综合征的研究概况

马文豪

(右江民族医学院附属医院眼科,广西 百色 533000 E-mail:Mwheye@sina.com)

连续环形撕囊术(continuous curvilinear capsulorhexis,CCC)是白内障超声乳化时代的关键技术,已被90%的白内障医师采用,成功的CCC不仅可使囊袋内的各种操作更安全、方便,而且保证了人工晶体囊袋内植入的成功,减少了术后人工晶体的偏位,并使可调节人工晶体实现可调节功能。但一些特殊的并发症也随之而来,囊袋阻滞综合征(capsular block syndrome,CBS)的临床和实验研究屡见国外文献报道[1,2],2000年我国开始有术中及术后CBS的报道,但多为个案分析报道,可能与对此并发症尚未充分认识有关,现就CBS的发病机制及防范措施等作简要综述。

1 概念及分类

1990年Davison[3]首次报道了术后囊袋阻滞并称之为白内障术后晶体囊袋膨胀,直到1993年Masket[4]才首次正式提出CBS并沿用至今。CBS目前尚无统一的定义[5,6],现比较认可的是CCC开口被晶状体核或人工晶体光学面机械性阻塞,导致晶状体囊袋形成一个密闭的空腔并出现液体或半液体样物质滞留,由此产生的前房变浅、眼压升高、后囊膜破裂、晶体核下沉、虹膜后粘连、后发性白内障屈光度改变和继发性青光眼等一系列眼部改变的综合征。根据CBS发生时间,Miyake[7]将CBS为3种类型:①术中囊袋阻滞综合征;②术后早期囊袋综合征;③术后晚期囊袋阻滞综合征。

2 发病机制与危险因素

2.1 术中CBS 术中CBS最易发生在撕囊后进行水分离和水分层时,也可发生在超声乳化过程中,其发生与环形撕囊过小、水分离注入液体过快有关,过多的灌注液迅速进入后囊与晶状体核之间,液体在二者之间潴留过多,推挤较硬的晶状体间前移位与环形撕囊口前囊紧贴、嵌顿,囊袋积液导致整个囊袋膨胀、前移,造成瞳孔阻塞,导致虹膜间前移位、前房变浅、眼压升高,严重者可出现虹膜脱出或晶体后囊破裂、晶体核坠入玻璃体腔。黄伟业报道[8],总结1 687例白内障超声乳化联合后房人工晶体植入术,其中3例出现了术中CBS,均在行水分离和水分层时出现前房突然变浅,眼压升高,其中1眼术中给予甘露醇静脉滴注,眼压不降,试图通过超声乳化头灌注加深前房,导致后囊爆裂,晶体核坠入玻璃体腔。

2.2 术后早期CBS IOL光学部阻塞晶体前囊开窗,形成闭合性腔隙,致使液态物质在囊袋内大量积聚,囊袋内的透明液体可能是术中残留在囊袋内的粘弹剂和房水,粘弹剂为高渗物质,使后囊膜内外形成不同的渗透压梯度;后囊膜为半透膜,房水通过后囊膜进入高渗的囊袋内,造成囊袋内大量液体积聚,囊袋扩张,这一CBS形成机制理论已获得广泛认可。Sugiura等[9]对囊袋内积聚的液体进行了高效液相分析,发现其淘洗时间几乎与透明质酸钠完全一致,且囊内残存的透明质酸浓度(3.29～9.01mg/ml)远高于正常人前房(1u/ml)和玻璃体(100～500mg/ml)。部分经CCC的睫状沟植入人工晶体也引起早期CBS,可能与应用了双凸型人工晶体使其后表面易与撕囊边缘接触有关。代云海等[10]观察9例早期CBS,其中 6例患者使用了四襻式丙烯酸酯IOL,该IOL四襻一体式设计,在囊袋内具有较好的稳定性,但前囊容易与IOL稳定贴附,囊袋内易残留粘弹剂。

2.3 术后迟发CBS 目前较认可的发病机制是晶体前囊残膜与IOL光学面紧贴,IOL光学面阻塞CCC的开口,晶状体囊皱缩CCC的边缘前囊下晶状体上皮细胞的增生、化生、纤维化进一步加重CCC的开口阻塞。囊袋内多半为透明液体,其性质未完全清楚,由于迟发性CBS发生时间是术后数月至数年,且术后早期后囊无异常发现,说明囊袋内并非残留的粘弹剂。研究发现,后囊下多见乳白色液体积聚,发生原因可能与多个因素有关,目前研究推测其可能为晶体上皮细胞产生的Ⅳ型胶原、细胞外基质、坏死凋亡的代谢产物。Miyake等[7,11]通过对术中抽吸出的液体进行细胞分析[10],证实了这一点。吴艳等[12]对1例双眼白内障术后5年视力下降4个月患者,行双眼后囊放液术后1年,右眼再次出现后囊下液体积聚,证明了这种可能性。

2.4 危险因素 CCC直径小于硬化的晶状体核或人工晶体光学面是CBS发生的根本原因,术中使用分子量大、弹性大的粘弹剂,且未被彻底清除导致了术后早期的CBS;使用材料较软的人工晶体,光学面大,襻前倾角较小或单平面人工晶体易和前膜紧密接触,而促使CBS的发生;人工晶状体反向植入[13];糖尿病[14]因血—房水屏障破坏较重,可加速人工晶体光学面与CCC的开口粘连;这些都成为CBS发生的危险因素。

3 临床防治措施

3.1 术中CBS 此型CBS多发生在水分离、水分层或超声乳化过程中,突然出现眼压升高,前房变浅,增加手术难度,必须解除晶状体核与坏形撕囊口的紧贴、嵌顿,方能避免严重后果的发生,通过选择弯冲洗针头自角膜缘辅助切口冲洗,使囊袋内液体流出,如仍不能排出囊袋内潴留的液体者,不能强行超声乳化头进入前房,以免造成后囊爆裂等严重后果[8],改做囊外术式。术前充分散瞳,撕囊直径必须足够大,以5～6mm为宜,水分离、水分层时注水不要过快过猛,注意保持核后空间与前房的沟通,是预防术中CBS发生的关键。

3.2 术后早期CBS 此型的CBS发生于术后早几天,也可以出现在术后数周,但多见于术后第1天至术后 14天内[9]。Davison最先报道早期CBS。其发生率达1.6%,此后,国内外陆续有相关报道[14～27]。轻者可无自觉症状,部分病人往往出现视力下降,近视度增加,易误诊为人工晶体度数误差;眼压可以轻度升高或正常,裂隙灯检查角膜透明,前房较浅,前囊膜撕囊口完整,覆盖于人工晶体边缘,CCC的开口被人工晶体光学面阻塞,人工晶体与后囊膜之间的间隙增加且充满透明液体,使囊袋膨大,后囊膜向后膨隆也可见人工晶体向前移位,如果囊袋急剧膨胀,引起虹膜膨隆,前房变浅甚至继发瞳孔阻滞型青光眼。术后早期CBS,部分可自发缓解、自愈,可密切观察暂不处理,Durak等[15]报道术后早期 CBS的自发缓解率为15.4%,建议早期CBS应积极进行治疗。代云海等[10]对9例术后早期CBS进行分析,6例经前房灌洗术,术中将囊袋内残留的粘弹剂样物质吸除;1例施行了Nd:YAG激光前囊周边部打孔术;1例因瞳孔不能充分散大,且后囊有轻微混浊而施行了Nd:YAG激光后囊切开,裸眼视力均恢复。肖扬等[16]认为,后囊切开会增加囊样黄斑水肿、孔源性视网膜脱离的风险,只要能充分散大瞳孔,使得瞳孔缘能够超过光学部边缘并暴露出周边前囊,都应该首先尝试前囊周边切开。

3.3 术后迟发性CBS 此型的CBS国内外报道多发生于术后1年以上,可见术后2个月～8年[18,22,24,28,29],此型 CBS病程发展缓慢,患者自觉视力逐渐模糊,检查发现伴有不同程度的后囊混浊,但无前房变浅、眼压升高和炎症反应,散瞳后可见人工晶体与后囊膜之间的乳白色混浊液体。对症状明显的术后迟发性CBS,Nd:YAG激光后囊膜切开是有效的治疗方法,可解除CCC开口的阻滞,使后囊膜复位,近视度减少,且可去除后发障,恢复视轴通道。如因囊袋内液体积聚造成后囊激光切开困难,可先行前囊膜切开放液后再行后囊膜切开。

4 结语

CBS可导致白内障术后视力下降,晶状体囊袋膨胀,后囊膜向后移位,并加速后囊混浊的发展,严重者可继发青光眼而严重影响视功能,如认识不足,易造成误诊、漏诊。术中控制好CCC的直径,并彻底清除粘弹剂及晶体上皮细胞,且术后有效抗炎是预防CBS的关键。如果白内障术后发现屈光状态大大超乎术前设计,应注意有无早期CBS并应采取积极措施,避免不良后果的发生。

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