模拟临床思维在儿科见习课教学中的应用

廉国利，肖 谧，刘志刚，黄燕萍，刘小红

(西安交通大学医学院第一附属医院儿科学系，陕西西安 710061)

模拟临床思维在儿科见习课教学中的应用

廉国利，肖 谧，刘志刚，黄燕萍，刘小红

(西安交通大学医学院第一附属医院儿科学系，陕西西安 710061)

见习课是理论与实践相结合的重要过度桥梁，由于儿科的特殊性，传统的示教方式已不能适用于现在儿科见习课教学需要。为了提高学生的见习教学质量，作者所在教学团队对无典型病人的见习课采取了模拟临床思维方式的病例讨论法进行教学，取得了良好的教学效果。

临床见习;教学方法;临床思维;儿科

儿科学是一门实践学科，临床见习课是理论与实践相结合的重要过度桥梁，非常重要，近年来作者所在团队在教学改革中减少了理论教学课时，增加临床见习课，以着重培养学生临床思维能力。

见习课上本应该让学生尽量多看病人，但现在患儿家属自我保护意识增强，对实习医师存在抵触心理，使学生接触病人的机会越来越少;有时在见习课中病房正好无典型病例，传统的示教方式已不能适应，为了缓解这一矛盾，必须结合实际情况进行适当调整。对无典型病人的见习课中采取模拟临床思维方式的病例讨论进行教学，该模式“模拟真实临床场景，在讨论中培养学生的临床思维，在对比中使学生思维能力得到提高”，树立了“以教师为主导，以学生为主体”的教学意识，创设了宽松和谐的课堂教学氛围，教学效果显著。先列出主诉，向学生提出几个关键问题让他们讨论，在讨论中解决一个又一个的问题时，根据学生的要求，逐步展出实际病例的现病史、体格检查、辅助检查及治疗方案，最后完成整个病例的分析，在分析讨论中使学生掌握了所学疾病的重点和要点，并锻炼了学生主动思维，能灵活地应用所学知识并对问题进行综合分析、解决问题[1-2]。

1 注重培养学生的临床问诊能力及查体技能

临床诊断中，病史采集和体格检查是尤为重要的两个方面。在有限的病史资料的指导下，通过体格检查从病人身上获取第一手信息，即可为正确的诊断提供依据又可以对其他辅助检查的选择提供线索。在病例讨论教学中，先给出病例的主诉让学生讨论如何问病史。如在腹泻病例中他们很容易想到要问到有无诱因、腹泻的次数、量、大便的性状，但容易忽视患儿的年龄、发病季节、伴随症状、原发病、用药情况，精神及尿量。为了确定诊断还需要注意体格检查的要点，如除了注意腹部的查体之外还要注意有无脱水体征，全面获得了这些资料就能得出初步诊断。

2 对病例进行全面分析

给出临床资料后让学生自己提出拟诊诊断以及需要的辅助检查，再给出相应的辅助检查结果，让学生进一步分析看能否确定诊断，是否还需要其它的辅助检查，提出治疗方案及对患儿预后进行评价。这种病案讨论的方式就更接近于临床一般疾病的诊治过程，可让学生更自主地进行分析[2-3]。分析讨论中设计一些问题让学生从发病机制方面解释其产生的临床表现，如法洛四联症为何会早期即出现紫绀，为何出现蹲踞现象，生长发育落后，当发生缺氧发作时的紧急措施有哪些，为什么?找到最中心的病理问题来进行全面的解释，对理论课内容进行巩固。

3 强化训练，加强印象

血常规是临床最常见的检验单，不同年龄段的儿童血常规中血红蛋白正常值及中性细胞与淋巴细胞比例不同。学生光看书本对比印象会不深刻，也记不住。见习课上病例分析时可给出血常规化验单让学生自己分析，多次分析这样的化验单之后他们不用对照课本就能看懂儿童血常规单子。

4 从对比中找出答案

刚开始接触临床，实习学生许多知识还比较陌生，尤其还没有感性认识，对比中找出不同的印象最深刻，如在维生素D缺乏性佝偻病中骨骼的X线表现比较抽象，不好理解。可在多媒体上给出病人的X线片，旁边放出正常儿童的X线片，学生一下就能理解什么是临时钙化带消失，干骺端毛刷样、杯口状改变是什么样子了。

5 对病例中的实验室检查和治疗方案进行分析

在见习课中让学生分析病例中的实验室检查和治疗方案，当出现与预想的典型结果不符时应会分析其原因。如一小细胞低色素贫血患儿考虑为营养性缺铁性贫血，但该患儿SF值没有降低，反而增高，问如何解释?有的答道:诊断错误，非营养性缺铁性贫血，有学生答道:检验错误，需重新检验。教师肯定了学生的思考后问没有别的可能了吗?然后介绍影响SF值升高的因素，让学生分析看该患儿是否有这些影响因素存在，学生很快得出结论:该患儿合并有呼吸道感染，可能是此原因使SF值升高的，再次提问如何排除感染的干扰呢?学生经过讨论得出了多种解决方法:可做骨髓检查进行铁染色，或者先抗感染治疗，等感染控制之后再次复查SF，若SF降低说明该患儿确实是营养性缺铁性贫血，还有的答案是先补铁治疗，然后观察网织红细胞和血红蛋白的变化是否达到预期效果。使学生明白实验室结果与临床不符时要多分析原因，养成以后在工作中会全面考虑、思维严谨的作风。学生讨论式的学习既增加了学生的兴趣和参与感，易加深学生的印象，又可使教师了解学生对知识的掌握程度。

6 见习部分特殊病例

大多数见习课见习的是典型病例，有助于学生对重点知识的掌握，但这样易使其学习兴致下降，思维不活跃。如带教教师提出病例时学生都能猜出疾病的诊断了，而临床上大多数的病人是不典型的、复杂的，有时安排几个非典型病例也是很有益处的。如在见习课中出了这样一个病例:前囟未闭3年，学生均往维生素D缺乏性佝偻病上考虑，但经过层层分析，逐步给出他们要求的病史资料及体格检查和实验室检查，排除了该病和肾性佝偻病，学生迷惑了。再回过头让他们细细分析资料，并将病人胸片与正常儿童胸片进行对比，最终有个学生看了出来叫道:他的锁骨呢?一时间所有的学生都认识到了原来是颅锁骨发育不全啊，再回顾在查体中及问病史中漏掉了什么样的问题了，通过这次见习让学生增加了对疾病诊治难度的认识，认识到医生的责任重大。

7 见习课中应注意学生为主体的思想

为培养学生主动思维的能力，见习课中随时向学生提问，讨论分析时，坚持让学生自己唱主角，充分调动学生的积极性，一些学生上课时能积极发言参与讨论。另外，一些内向或心不在焉的学生在这种方式下参与的更少了，这时需要点名提问使其能参入集体或把思想拉回课堂。学生的讨论意见可能是多种多样的，不怕学生出错误，教师只需引导和进行必要的解释与纠正即可。

在儿科见习课教学中应用模拟临床的病例讨论式教学可以大大提高学生的临床思维能力。

[1]易著文，王秀英儿科学临床教学方法研究[M].人民卫生出版社，2002:211-222.

[2]黄延风，朱朝敏，刘泉波，等.典型病例讨论在儿科临床见习中的应用[J].西北医学教育，2007，15(4):734-736.

[3]罗中元，蔡华勤.儿科教学中的临床思维培养和临床技能训练[J].中国医药指南，2008，6(14):22 -23.

[4]刘朝东，付劲草，王洪志，等.以临床问题为主导对临床思维培养的重要作用[J].医学教育探索，2008，7(3):317-318，328.

Application of Simulated Clinical Thinking in Teaching of Pediatric Interns

LIAN Guo-li，XIAO Mi，LIU Zhi-gang，HUANG Yan-ping，LIU Xiao-hong
(Department of Pediatrics，the First Affiliated Hospital，Medical School of Xi’an Jiaotong University，Xi’an 710061，China)

Clinical internship is an important bridge linking medical theory with practice.Because of the specificity of pediatrics，the traditional demonstration method cannot meet the needs of pediatric internship now.To improve the quality of instruction，our teaching team has adopted a case discussion approach with simulated clinical thinking in internship classes without typical patients.Practice proves it can achieve better teaching effects.

clinical internship;teaching method;clinical thinking;pediatrics

G642.44

A

1006-2769(2011)05-1081-03

2011-05-27

廉国利(1973-)，女，陕西省人，博士，主治医师，讲师，主要从事儿科学的临床及教学工作。

刘志刚，教授。