对当前麻醉学高等教育中重症医学教学的思考

明广峰，艾宇航，郭曲练，徐道妙，谭秀娟，徐启明

(中南大学湘雅医院麻醉与重症医学教研室，湖南长沙 410008)

对当前麻醉学高等教育中重症医学教学的思考

明广峰，艾宇航，郭曲练，徐道妙，谭秀娟，徐启明

(中南大学湘雅医院麻醉与重症医学教研室，湖南长沙 410008)

医学高等教育中设置麻醉学专业，这是我国医学高等教育决策者在解放思想实事求是的思想指导下，在中国医学高等教育中开设的具有鲜明中国特色的医学专业，20年来，为我国麻醉事业的快速发展和从业人员素质的提高起到了巨大的推动作用。在新时期如何从高等教育改革方面完善专业体系建设，以促进中国麻醉学高等教育事业持续健康地发展，本文从麻醉学专业的临床主干课程之一重症医学的教学这一角度提出了自己的见解。

高等医学教育;麻醉学;重症医学

湘雅麻醉学系是我国当年卫生部部属院校中建系最早、建制最完备的麻醉学系，依托湘雅医学院这所百年名校，从基础到临床不仅拥有一流的师资和教研室，而且拥有现代麻醉学临床阵地中包括临床麻醉、重症医学和疼痛治疗在内的完备的“三驾马车”。在中国大学专业排行榜中多年来一直蝉联第一，为全国培养了数以千计的高级麻醉学人才，用人单位交口称赞。但在高等教育和科技发展日新月异的的今天，在麻醉学高等教育体系中重症医学教学活动出现了新变化，如何正确认识变化了的新情况，并在今后的教学活动中做出相应调整，在此与关注相关专题的同行们探讨。

1 从麻醉学科的发展历史看麻醉学教育中重症医学教育的地位和意义

在世界范围，现代麻醉学发展约有150余年历史，在国内，现代麻醉学走过半个多世纪，麻醉学专业列于高等教育专业目录中已有20年左右的时间[1]。从一个外科学的麻醉组到目前与内外科齐头并进的临床二级学科，其关键是麻醉学的内涵发生了实质性的飞跃。麻醉科医生，已经从早期的在手术中实施简单的“麻醉术”让病人不痛，到今天不仅能为大手术或者合并严重基础疾病的患者接受手术治疗在手术中“保驾护航”，而且从术前准备到术后重症病房的监测治疗都全面主持或参与工作。尤其随着现代医学的发展，不仅高龄合并危重症基础疾病的患者大大增多，而且对患者多个生命器官、系统影响巨大的手术方式更是层出不穷，以前所谓的有手术禁忌的“绝症”患者，在麻醉医生呵护下能够接受外科手术获得了新生，这中间需要高层次麻醉医生具有非常多“高精尖”的知识和技能，这类知识和技能不是一般的内外科医生所能及，也不是一般的麻醉医生所能及。从事这类麻醉工作的麻醉医生必须经过正规的重症医学知识和技能培训才能胜任。

2 从国内外麻醉学、医学发展的现状看麻醉学教育中重症医学教育的地位和意义

在国内，继2008年卫生部下发疼痛科诊疗科目后，2009年又下发了在二级甲等及以上医院建立重症医学科的文件。这样构成现代麻醉学“三大支柱”的亚学科中有两大支柱开始从麻醉科逐渐剥离出去，麻醉科的业务范围在缩小，麻醉学科在现代医学中刚刚建立起的与兄弟科室的平等地位受到挑战;而且失去了重症医学科可以说是失去了培养高层次麻醉医生的一个重要阵地，虽然我们可以说像轮转内外科一样派医生轮转重症医学科，但在构建完整的麻醉学教育体系时我们必须得重视重症医学这一学科，这需要麻醉学会和医学院麻醉学教研室的领导们高瞻远瞩的战略眼光。在国外，比如美国，20世纪70年代刚建立危重病医学会时从业人员中有70％ -80％是麻醉医生，虽然后来麻醉医生的比重有所下降，但目前仍有40％ -50％[2];而且笔者曾经粗略的统计过美国重症医学权威杂志Critical Care Medicine上近20年的有关心功能、血流动力学监测和支持方面的文章，第一作者和/或通信作者是麻醉医生的占70％左右，可见麻醉医生对重症医学发展的重要作用和贡献。在我国，重症医学单独建制刚刚开始，由于国内麻醉医生整体的学历层次等基础差，在重症医学建科之初专业背景是麻醉医生的就比美国当年少，如果麻醉学教育不能足够重视重症医学，将来重症医学科中麻醉学专业背景的医生更少，麻醉学的影响力会更弱。反过来讲，麻醉专业的教师担心，我们辛辛苦苦培养的人，将来不做麻醉工作，而做重症医学，那不枉费力气了吗?表面上是这样，但更深层里有一个长远的大局观问题:①麻醉专业背景的人员在重症医学领域工作可以扩大麻醉学的影响力，可以让更多的同行知道现代麻醉学的丰富内涵，而不让别人误认为麻醉是医技或者医辅人员;②麻醉学教育体系中有重症医学可以为培养高层次的麻醉医生提供一个不可或缺的平台，这对麻醉学科的长远发展具有非常重要的战略意义。可见麻醉学发展到今天，更需要将重症医学置于麻醉学教育体系中一个重要的位置。

3 新时期麻醉医生的培养需要一个什么样的重症医学教育

由于我国幅员辽阔，各地发展不平衡，虽然经过前辈们多年的努力，麻醉医生的专业水平整体上获得了巨大的提高，但各地现在从业的麻醉医生层次参差不齐，而且各地急需的麻醉医生的层次亦不同，这仍是目前我国麻醉学教育所面对的现状。现结合几年来从事本科生和研究生教学的一些体会谈谈对此的看法。

医学本科生的学业负担重这是教育界有名的，麻醉本科生的负担更重。他们除了要完成临床医学专业学员的课程外还要学习麻醉专业的7门课程，不是他们不想学好，很多时候确实是时间和精力不够，临床麻醉是最基本的，理论学习时没能理解的到后来实习时有相对较多的实习时间再学习;但危重病医学这门课实习时间安排太少，一些知识又是全新的在其它课程中没有接触过，比如机械通气，只讲理论不在临床中反复学习体会是难以掌握的，尤其在危重病人治疗中更是有很多全新的理念，不是简单地掌握几个呼吸机设置生理参数就完事的，但本科生在ICU轮转实习的时间非常少，远远达不到最初设想的教学目的。在本科阶段宽基础，但对于口腔科学、皮肤性病学这些学科，麻醉本科生学的这点儿知识将来能用到多少，即使将来用到，就本科生学的这些完全可以自学掌握，何必在宝贵的大学本科教育阶段安排这样的时间学习它们，而不把这些时间分给重症医学多一些。

危重病医学教材建设不规范和严重滞后影响麻醉学高等教育。在没有研究生危重病医学专用教材情况下，一般是研究生教学在本科教材基础上由授课教师自己备课增加一些相关领域的新进展和更多一些实用的重症医学基本知识进行授课。目前的这本本科生教材[3]，有很多章节写得非常准确、条理清楚，言简意赅，直到现在不仅自己仍不时翻阅学习，而且会向各个层次学习相关知识的学员推荐，比如机械通气;但有一些章节，比如呼吸衰竭一章，本来大家都在内科学中重点学习过的，不用再花时间课堂讲授，但教材上把呼吸衰竭的类型竟分类错误，有失水准，每届学员上课时都要解释一下，以免误人子弟;有些章节比如心肺脑复苏，现在临床中都执行2010年版的指南了[4]，而教材中的内容还是以2000年版为蓝本写的。建议教材建设更加规范、及时更新，如果可能分层次编写教材，或者编一本通用教材，但不同层次的学员有选择地进行教学更好。

不同层次的麻醉医生需要不同层次的危急重症相关知识，并不是都需要这种系统的重症医学所讲授的重要生命脏器功能不全(衰竭)诊治的知识。比如基层的麻醉医生可能不需要太多的ARDS呼吸治疗策略的知识，但他们很需要困难气道应对的相关知识和技能，而且现阶段我国基层医院麻醉医生的能力水平远远不能满足人民卫生事业对麻醉医生的要求，远远达不到新阶段麻醉安全目标对他们的素质要求。传统的经典重症医学知识远不如围手术期常见急危重症处理知识和技能对他们来得直接，从这点儿出发，除了原有的教材外再编写一本供基层医生使用的《围手术期危急重症处理手册》一类的小册子，以方便、适宜基层麻醉医生使用，提高他们对临床麻醉中常见危急重症的处理能力，从而增加病人在基层医院接受麻醉手术的安全性。毕竟，现实中有“小手术”，可没有“小麻醉”，病人安全无小事。

麻醉专业教育体系中高层次人才的培养，尤其硕士生博士生培养计划中应该有亚专科定向，而不是一刀切的培养临床麻醉医生，可以向重症医学方向也可以向疼痛诊疗方向培养;全国麻醉学培养体系学科建设起步早、学科平台较完备的如华西、北医和湘雅等应该建立起麻醉学教育体系中重症医学教育全国示范基地，这些院校的麻醉学系，不仅要在临床麻醉方面保持领先，而且要在重症医学的学科建设方面展示麻醉学的影响力，积极参与重症医学会的学术活动。

总之，麻醉学专业建设近几年出现了一些新变化，如何积极地应对变化并求得麻醉学的蓬勃健康发展，是新时期新形势下制定麻醉学教育规划的专家们不可回避的现实。本文从重症医学教学出发，探讨了其与整个麻醉学学科建设的关系，供大家参考。

[1]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].北京:人民卫生出版社，2004.

[2]Ronald D.Miller.麻醉学(影印版)[M].北京:科学出版社，2001.

[3]曾因明，邓小明.危重病医学[M].北京:人民卫生出版社，2006.

[4]Field JM，Hazinski MF，Sayre MR，et al.Part 1:executive summary:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J].Circulation，2010，122(Suppl):S640-656.

Some Thoughts on Critical Care Medicine Teaching in Current Higher Anesthesiology Education

MING Guang-feng，AI Yu-hang，GUO Qu-lian，XU Dao-miao，TAN Xiu-juan，XU Qi-ming
(Teaching and Research Section of Anesthesiology and Critical Care Medicine，Xiangya Hospital of Central South University，Changsha 410008，China)

Anesthesiology is a medical specialty with distinctive Chinese characteristics decided by decisionmakers of medical higher education guided by the thought of emancipating the mind and seeking truth from facts.And it has played a huge role in the rapid development of China’s anesthesiology cause and improving the quality of related personnel in the past 20 years.This article puts forward our own views on how to improve the professional system in higher education reform in the new era to promote sustainable and healthy development of China’s anesthesiology cause from the perspective of teaching of critical care medicine，one of the core courses of clinical anesthesiology.

higher medical education;anesthesiology;critical care medicine

2011-07-07

明广峰(1976-)，男(汉族)，河南濮阳人，主治医师，医学博士，重症医学教研室教学秘书，主要从事重症医学的临床、科研和教学工作。

G642.0

A

1006-2769(2011)05-1075-04