临床PBL教学改革与实践分析

石璞玉，任 徽，陈天君，尚 东，阳 甜，钟秋玲，陈明伟

(西安交通大学医学院第一附属医院，陕西西安 710061)

PBL 教学实践

临床PBL教学改革与实践分析

石璞玉，任 徽，陈天君，尚 东，阳 甜，钟秋玲，陈明伟

(西安交通大学医学院第一附属医院，陕西西安 710061)

随着医学科技的进步，传统的理论授课式教学方式已不能满足当代医学教育的要求，PBL教学是医学高等教育改革的必然趋势。结合临床PBL教学实践，对PBL教学法的优缺点进行了问卷调查分析，作者认为对于现阶段医学教育，可在临床教学中大力推广PBL教学，而在基础教学中仍应以系统性的学习为主，PBL教学为辅。

医学教育;临床PBL教学;教学改革

随着科技的进步，时代的发展，传统的医学教育方法已经逐渐不能适应新时代对医学教育的要求[1]。1969年，加拿大的McMaster大学首创了PBL教学方法以取代其传统的“填鸭式”教学模式[2]。传统的教学方法如同对学生进行批量生产:上课，实习，考试。所有的学生都习惯了按步就搬和被动接受的模式，很大程度上限制了学生思考和发挥的空间。而PBL(Problem-based Learning)教学模式从根本上颠覆了这一传统。在这一教学方法中，更关注的是学生的主观能动性、思考、分析以及解决问题的能力。它以具体案例为出发点，引导学生自主地收集资料、分析问题并讨论解决方案。在这一过程中，学生始终作为学习主导者而不是被动的接受者，从而极大地调动了学生学习的积极性并且提高了他们解决问题的综合能力[3]。

西安交通大学医学院在吸取了台湾阳明大学PBL教学经验的基础上，结合全球医学教育最基本要求(global minimum essential requirements in medical education，GMER)中强调的“医学职业价值、态度、行为和伦理，临床技能，交流与沟通技能，团队合作，信息管理，批判性思维，职业发展潜能”[4]，对处于临床实习阶段的学生进行了PBL教学实践。以我国统编的内科学教材为基础，由经过PBL教学培训的临床内科学教研室的教师针对临床具体病例共同讨论设计教学案例。指导教师针对病例的诊治帮助学习小组制定问题及目标，引导学生思考，鼓励学生发问、质疑、收集资料、相互讨论与批评，并得出结论，最终由指导教师对整个案例讨论过程进行评述，帮助学生解决未解决的问题，并对案例所包含的知识点进行归纳总结，以帮助学生深刻领悟知识内涵，培养其自主学习，独立思考，分析和解决问题以及科学思辨的能力。

然而，PBL教学方法的效果究竟怎样?学生的感受如何?能否进一步推广?怎样进一步改进?针对这些问题，笔者对西安交通大学第一附属医院接受了PBL教学的临床实习学生作了一次问卷调查，并将调查结果进行了分析。

1 调查对象

对2009-2010年在西安交通大学一附院进行临床实习的47名接受了PBL教学实践的学生进行匿名问卷调查。被调查对象均为本科五年级学生，已经完成了临床医学系统化的理论学习，具备一定的知识基础、临床思维能力和文献检索能力，便于PBL教学实践的开展。被调查对象接受过长期的传统教学模式，易于对PBL教学与传统教学作出客观的比较，并对PBL教学的优缺点作出客观的评价[5]。

2 调查内容和方法

调查内容主要分为几个方面:①PBL教学对激发自主学习能力的作用;②PBL教学对培养学生独立分析和解决问题的作用;③PBL教学对培养与人沟通和协作能力的作用;④PBL教学对培养学生表达能力的作用;⑤临床PBL教学的意义;⑥PBL教学实践中存在的问题及改进方法。调查方法采用问卷反馈调查，PBL教学结束后对学生进行问卷调查。

3 调查结果及分析

47份问卷全部收回，被调查的学生中有55.32％表示之前听过PBL教学方法，并对其指导思想有一定认识。有31.91％表示他们对PBL教学的具体实施过程和一般操作方法有比较清晰的认识。4.26％表示他们接受过PBL学习方法的培训。剩下的8.51％表示他们从未听说过PBL教学，但在阅读了PBL教学的实施方法介绍后能够理解PBL的教学思想。由此可见，所有被调查对象都能够理解PBL教学的方法与思想。这使得PBL教学更易于实施，使本次调查具有一定意义。

3.1 PBL教学对激发自主学习能力的作用

在激发自主学习能力的作用方面，有48.94％的学生认为非常有帮助，有51.06％的学生认为有一定帮助。没有学生认为PBL教学对激发自主学习能力的作用很小或是没有意义。由此可见，所有被调查对象都认为PBL教学能够激发他们的学习欲望，提升学习兴趣，让他们更加积极主动地学习。被调查对象都表示，在PBL教学实践中，他们不得不改变以往的“听多想少”的被动学习方式，而更加主动地去搜索资料，思考问题，讨论问题，并寻找解决方案。在这种发现问题，寻找答案的过程中，学生们逐渐认识到主动学习的优点及重要性，能够在临床实践中主动、敏锐的发现问题，并积极通过查阅书籍资料、网络资源、咨询教师等手段寻找答案，从而提出建设性的意见。

3.2 PBL教学对培养学生独立分析和解决问题的作用

在培养学生独立分析和解决问题的作用方面，与激发自主学习能力类似，所有学生都认为PBL教学有帮助。其中 65.96％的学生认为是非常有帮助，34.04％的学生认为有一定帮助。独立思考能力的培养一直是传统教学模式的一大软肋。在“填鸭式”的传统教学模式下，学生们习惯了通过听课接受并记忆知识，而在一定程度上忽略了独立思考、发问、质疑，通过自主学习培养解决的问题能力。论语曾说“学而不思则罔”，而PBL教学的一大特点就是可以培养学生独立思考问题和解决问题的能力[6]，因此得到了学生的广泛认同。

3.3 PBL教学对培养与人沟通和协作能力的作用

在培养与人沟通和协作能力的作用方面，57.45％的学生认为非常有帮助，42.55％的学生认为有一定帮助。PBL教学是通过案例讨论而展开的，强调的一个重点就是通过团队合作去解决问题。在这个过程中，学生一般以组为单位，针对一个特定的案例，分配任务，互相协作，共享资源，从而充分地培养了学生之间的沟通和协作能力。

3.4 PBL教学对培养学生表达能力的作用

在培养学生表达能力的作用方面，82.98％的学生认为PBL教学非常有帮助。还有17.02％的学生认为有一定帮助。表达能力的培养同样是传统教学中的一大软肋。在传统理论授课式教学模式下，“教师讲，学生听，教师是主体，学生是听众”，学生很少有机会充分表达自己的观点和看法;同时中国人自身含蓄内敛的民族个性也造成了学生缺乏主动表达自己的意识。而在PBL教学模式下，学生成为课堂的主体，相互陈述观点和讨论成为教学的核心，教师主要起到辅助和引导的作用。在汇报资料，陈述观点，相互讨论，与他人沟通和协作的过程中，学生讲演、人际交流、沟通表达、团队合作的能力得以提高。

3.5 临床PBL教学的意义

对于临床PBL教学的意义，46.81％的学生认为非常有意义，51.06％的学生认为有较大的意义。68.08％的学生认为PBL教学模式对帮助他们掌握学习内容有帮助，其中71.9％的学生认为帮助最大的方面是临床思维能力的培养。临床阶段教学的最主要目的有:①培养学生临床诊疗的思维能力。②培养学生在学科内部及不同学科之间的知识整合能力[7]。在PBL教学中，学生通过对某一具体案例的深入分析及研究，提出问题并解决问题，增强了临床诊疗思维能力;通过任务分配，不同学生针对性地研究病例的某一方面，然后相互协作、汇总，从而增强了学生学科内和学科之间的知识整合能力，构架了完整的知识体系。同时，对于已长期接受传统“灌输式”教育的学生来说，很难一下子转变学习观念，完全适应PBL教学模式[8]。而在临床实习阶段开展PBL教学就在针对这种情况采取的一种过渡性的教学尝试。学生对临床PBL教学意义的高度认同，表明PBL教学实践的目的与临床教学实践的目的是相一致的，是适合现阶段教育现状的可行的教学尝试。调查结果显示，72.34％的学生认为PBL教学法应当在内科学教学中推广，14.89％的学生认为应当在诊断学教学中推广，12.77％的学生认为应当在基础课教学中推广。由此可见，PBL教学这种新型的教学模式已在临床教学中被大多数学生接受并持支持态度。

3.6 PBL教学实践中存在的问题及改进方法

在本次调查中，学生反映最多的问题是没有足够的时间去准备。一方面，这是由于PBL教学本身对学生要求较高。它要求学生具有扎实的基础知识，较强的思维能力以及信息检索和综合分析能力，学生长期接受传统教学模式，在初次面对小组学习任务时，不能从容应对;另一方面，PBL教学中要达到对病例的深入分析、资料搜集与汇总、综合讨论与总结，本身就需要花费较多的时间，在相对有限的教学时间内实现教学的深度和广度存在较大的困难。改进建议:①可在进行PBL教学前，向学生介绍PBL教学的具体实施方法，对学生进行PBL学习方法的培训，引导学生如何学习PBL。②在PBL教学前或教学过程中，向学生介绍文献检索的方法和技巧。推荐一些常用的检索工具、网络期刊及数据库。③在进行具体案例的PBL教学前，提前向学生发放案例资料，向学生推荐一些相关的阅读文献及资料，以利于学生提前准备和熟悉，提前进入教学角色当中。④指导教师可在案例教学初始阶段引导学生分析案例线索，制定学习目标，以提高教学效率。⑤进行PBL教学同时，可结合PBL教学的相关内容，组织一些医学知识讲座，以丰富学生的专业基础知识。⑥加强师资培训，对指导教师进行PBL课程培训，加强交流学习，提高教师教学经验和水平，增高师生互动，使其能够更有效地引导学生展开讨论。⑦PBL教学宜“少而精，长期坚持”。首先，PBL教学要求有大量自学时间的投入，无论是临床实习阶段还是基础课程学习阶段，过多的案例教学可能会影响到学生的实习工作及同期其他课程的学习和考试，使其产生畏难情绪。其次，少而精，才有利于案例讨论的深入，以保证教学活动的有效开展。⑧加强硬件和软件设施，在教室中配备连接互联网的电脑、医学专业书籍、一些医学相关软件，以利于在讨论过程中及时查阅资料。

另外，在PBL教学过程中，指导教师会习惯性地将“讲授式”的授课方式整合到PBL教学中，主导整个讨论过程。因此，指导教师在讨论过程中应尽可能减少讲授，注意引导学生思考，促进和鼓励学生之间的讨论，而不是急于定调子，下结论。同时，学生在讨论中的踊跃性、积极主动性尚需要进一步调动，部分学生仍然习惯于被动接受，识记，缺乏质疑精神。指导教师应鼓励学生发问、质疑，要求学生轮流发言，轮流担任小组职务，避免“独角戏”，同时可尝试多种形式的教学，如“模拟病人、角色扮演、辩论赛、电影视频”等，以活跃课堂气氛。讨论结束后，对每位学生进行鼓励性的点评，引导学生互评，以提升学习热情，培养合作精神。

4 结论

本次调查显示PBL教学模式已在临床教学中被大多数学生接受并持支持态度。临床实习学生普遍认为PBL教学能够创造一个轻松、主动的学习氛围，对激发他们的学习自主性，培养独立分析和解决问题、沟通协作、表达交流的能力，建立临床思维，掌握专业技能有很大帮助，是知识积累向思维能力转变，理论向实践转变的桥梁。绝大多数学生支持在内科学教学中推广PBL教学，只有很少的学生赞同在基础教学中推广PBL教学。分析考虑PBL教学重在思维能力、解决问题能力、综合能力等方面的培养，而在学科教育的系统性与完整性上存在不足[9]。若没有扎实理论知识的积累，临床思维能力的培养也是空谈。同时对于已长期习惯于传统讲授式教学的学生而言，很难一下子完全适应对自主学习能力要求较高的PBL教学模式，可能造成缺乏目标、迷惘、畏难、放任自流的情况发生，因而教学模式的转变需要一个师生共同适应、提高的过程，不可能一蹴而就。综上所述，结合本校PBL教学实践的经验，笔者认为，对于现阶段医学教育，可在临床教学中大力推广PBL教学，而在基础教学中仍应以系统性的学习为主，适量开设PBL课程，渗透自主学习、独立思考的方法和能力。同时，在传统教学方法的基础上，将基础课程的理论授课时间相对缩短，在学生奠定了一定医学知识的基础上，选择合适的教学病例，学以致用，进行PBL教学，提早训练学生信息检索和筛选的技巧，对学生进行知识迁移能力及临床诊疗思维的培养。在PBL教学的具体实施过程中，指导教师可结合PBL教学的相关内容，组织一些医学知识讲座;可在案例讨论结束后总结案例涉及的重要学科内容，需要掌握的概念及术语，向学生推荐相关的阅读文献，以提高PBL教学的系统性。

从发展的角度来看，我们不能完全否定或是肯定任何一种教学模式，教学模式从本质上说是教育的手段和方法，是为教学目的服务的。凡是遵循人才的身心发展规律，有利于开发学生的潜能，引导学生获得扎实的理论知识，培养独立思考、学以致用、协作交流、自我教育等能力的教学模式我们都应该“拿来”。结合全球医学教育的要求，PBL教学将是高等医学教育发展的必然趋势，而我们要结合我国国情和教育现状，不断尝试和探索，找到适合我国医学教育、医学人才发展规律的医学教育模式。

[1]袁白冰，杨伯宁，玉洪荣，等.香港大学医学院的PBL教学改革给我们的启示[J].高教论坛，2006，4(2):51-52.

[2]李晓丹，张少林.PBL:一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报，2004，27(1):88 -90.

[3]慕景强.PBL在医学教育中的应用现状研究[J].西北医学教育，2004(6):170-188.

[4]卿 平，姚 巡，程南生，等.在八年制医学教育中独立开设PBL课程的探索与实践[J].中国循证医学杂志2007，7(5):397-402.

[5]梁 燕，汪 青，钱睿哲，等.从学生的视角看教学实践的PBL效果和努力方向[J].复旦教育论坛，2009，7(4):92-96.

[6]梅人朗.PBL:教育实践和研究的未来挑战[J].复旦教育论坛，2008，6(1):81 -86.

[7]任 翊.临床教学中用“基于问题的学习方法”培养学生的自学能力[J].临床和实验医学杂志，2005，4(1):52-53.

[8]厉 岩，马建辉，雷红英，等.综合性大学医科PBL教学改革的实践与探索[J].中国高等医学教育，2009，(4):59-61.

[9]吴升华.论PBL医学教育模式[J].医学教育，2000(12):48-49.

G642.0

A

1006-2769(2011)05-0985-04

2011-07-07

石璞玉，女，西安交通大学医学院第一附属医院研究生。

陈明伟，男，任职于西安交通大学医学院第一附属医院内科学教研室。