“PBL、标准化病人、SBME”三结合教学法在八年制临床教学中的应用研究

吴 涛，李 怡，何显力，赵华栋，鲁建国

(第四军医大学唐都医院:A.普通外科;B.妇产科，陕西西安 710038)

“PBL、标准化病人、SBME”三结合教学法在八年制临床教学中的应用研究

吴 涛A，李 怡B，何显力A，赵华栋A，鲁建国A

(第四军医大学唐都医院:A.普通外科;B.妇产科，陕西西安 710038)

八年制医学教育是近年来教育部推行的一种新型医学生培养模式，该学制采用精英教育模式，其目标是培养具有扎实的理论知识和人文科学素养，较强的临床工作技能和独立的科研工作能力的高素质临床医学高层次专门人才。其临床实践能力和创新能力是培养重点。在八年制教学中引入“PBL、标准化病人、SBME”三结合教学法，能有效的调动学生学习积极性，提高临床实践能力，促进创新能力，增加医患沟通能力，取得了良好的教学效果。

标准化病人;PBL教学法;临床模拟教学;八年制

八年制医学教育是近年来教育部推行的一种新型医学生培养模式，其目标是为适应医药卫生事业的发展需要，旨在培养具有扎实的理论知识和人文科学素养，较强的临床工作技能和独立的科研工作能力，德智体全面发展的高素质临床医学高层次专门人才[1]。自2004年起我国包括第四军医大学在内的12所医科大学开始招收八年制医学专业学员，根据教育部提出的“八年一贯，整体优化，强化基础，注重临床，培养能力，提高素质”的八年制办学原则，针对八年制学员具有基础知识更加扎实，接受新事物快，思维敏捷的特点，普通外科学教研室有机地结合标准化病人(Standardized Patients，SP)教学、“以问题为中心的(Problembased Learning，PBL)教学法”、模拟医学 (Simulation Based Medical Education，SBME)教学三者的特点进行临床教学，较大程度地发挥各个方法的优点，并克服其存在的不足，调动了学生的学习积极性，提高了临床实践能力。

1 多种教学方法相结合

PBL教学法、SP教学及SBME教学，是近年来医学教育研究与实践的热点，在培养学习者创造性思维、提高解决实际问题能力、发挥学习者主观能动性等方面逐渐发挥出积极的作用，同时，各个方法又存在着一定的局限与不足，找出其问题所在，突破制约发展的“瓶颈”，是我国医学教育共同面临的难题。通过实践，我们发现在普通外科临床实践教学过程中将这三种方法灵活运用，在临床教学实践中将原有课时分为两大板块，病例分析，以PBL和SP教学为主;临床技能学习，以SP和SBME模拟教学为主。两个板块相互交叉，互相补充。

1.1 课堂教学以PBL和SP教学方式为主

PBL教学模式是“以问题为基础”的教学模式，即以问题为基础，医学生为主体，小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。有利于培养学生的自学能力、解决临床实际问题的能力和团队合作精神[2-3]。标准化病人(Standardized Patient，SP)又称模拟病人(Simulated Patient)，是从事非医技工作的正常人或病人，经过培训后能扮演病人，可以根据自己感受在专门设计的表格上记录并评估医生操作技能，充当评估者和教师[4]。

目前，PBL教学法在很多医学院校应用，但因为五年制学员量大，课堂教学时采用PBL教学模式受到限制。八年制学员人数10人左右，非常适合进行小组教学，同时八年制学员学习更有主动性，且思维更加活跃，讨论式教学更容易开展。临床教学中利用SP建立典型病例，避免了临床病例不定时性和患者不能配合的弊端，按照课程教学内容安排病例进行学习，顺利完成课程教学安排。笔者选择“甲状腺疾病、乳腺癌、急性腹膜炎、肠梗阻、肝癌、消化性溃疡穿孔、结肠癌”等普通外科常见病及多发病编辑病例，分3次进行教学。第1次利用标准化病人建立标准化病例，由学生采集病史、查体，提供给学生有效的信息(包括相关辅助检查结果)。组内进行分工，参考课本内容对所采集信息综合分析。第2次课组织学员进行讨论，分析病情。指定其中一名学员主要汇报病情，其余学员根据自己搜集的素材进行分析，诊断病情，指导教师进行补充。第3次课由学生先总结，并提供相关疾病发病机制、诊疗进展等扩展知识，指导教师最后根据学生课堂共同出现的问题进行分析，并对相关信息补充，最后教师就学生课堂表现进行评价，学生对课堂教学内容进行调查。

1.2 临床实践教学以SP和SBME教学为主

八年制临床教学目标要求学生在毕业后具有相当的临床技能，能够胜任日常医疗工作。因此，对于八年制医学生临床教学中更加重视对于临床技能的培训。随着社会的进步，相关法律、法规、及相关制度的健全，传统的临床实践教学模式受到了法律及伦理的极大冲击;病人不合作，以及病人自我保护意识的增强，使临床可以应用的资源逐渐减少;临床实践教学的阶段性，可能使某个时期无教学所需的病例。临床实践技能包括操作技能和医患沟通能力等方面的综合训练。SBME教学法是使用模拟技术进行临床医学教学的实践，学生可以通过在模拟人和模拟器官上反复练习操作，为临床技能的教学实践提供了一个反复实践的平台。利用SP模拟临床情景，对学生进行问诊和病例书写训练，解决了原有实践教学模式的矛盾[5]。

根据教学大纲对于八年制学员的教学要求，对于八年制临床操作中利用模拟人和模拟器官进行相关临床技能培训。比如换药，切开，缝合，深静脉穿刺，腹腔穿刺。学生在模拟人和模拟器官上可以反复进行操作，减轻了心理负担，避免了医疗风险，培养了学生的自信心和学习兴趣，很好的解决了需求增长与可利用资源较少之间的矛盾，保障了临床实践教学的质量。利用SBME操作平台，提供了统一化考核标准，能够更加准确评估学生的临床操作技能。

对标准化病人进行病史采集，是培养医学生的临床基本技能之一。这一过程由专门培训的标准化病人模拟门诊情景，并设置一些干扰场景，回答学生必要的问诊。比如:外伤性肝、脾破裂的患者，除了提供外伤史，还需要自诉有口渴，头晕等对病情诊断有意义的信息，但同时会提供一些干扰信息，如“晚上吃过什么，曾经有过阑尾炎病史”等等。SP还可以表现出诸如烦躁、焦虑等情绪干扰问诊过程。指导教师在旁进行适当的提示，帮助学生采集完整的病史，通过正规和专业化的训练，能够运用理论知识较快地掌握临床诊疗实践规律，掌握不同专业的规范性病历书写。训练学生应付各种特殊情况的技巧，

2 “SP、PBL、SBME”三结合教学法的优点

在八年制普通外科临床教学中应用多种方法结合的教学方法，不但可以提高学员的动手能力，实现既定的教学目标，而且可以充分调动学员学习的积极性，达到促进学员协作精神、教学能力，团队意识等多种能力的目的。

2.1 增强学习主动性

理论教学采用PBL与SP教学法为主，PBL教学的精髓在于发挥案例和临床问题对学习过程的指导作用，把课堂交给学生，把疾病信息的采集交给学生，由学生在实践中探索、寻找解决问题的方法和手段。学生在分头检索信息的基础上，组内讨论、整理问题，达成意见。充分调动了学生的主观能动性，变被动接受为主动思考。我校信息化教学改革成果为教师和学生在自主学习方面提供了很大便利，医学信息资源检索平台提供了丰富的资料，信息获取有效率达到78％以上。学生在准备期间依托现有的网络课程平台和图书馆平台，能够充分利用自己具有的计算机和外语优势进行素材的搜集和分析整理，使学生参与到教学活动中来，调动了学习的积极性。问诊时SP可以根据预先设计的情景进行模拟，在问诊的技巧和沟通方面对学生进行训练，学生通过自己采集病史、查体，学习过程模拟日常诊疗过程使学生更有参与感。实际病例、SP等情景能够充分激发学生的兴趣和潜力，提高其学习的主动性。教师和教育管理者担负着提供主动学习环境、培养主动学习氛围，引导、调节学习进度的职能。在临床教学中，对于学有余力的学生和对学科前沿感兴趣的学生，指导其对相关前沿文献进行学习，开展课外科研课题，使学生的学习从课堂延续到了课下，取得了良好的效果。

2.2 提高临床操作技能

外科学强调实践动手能力，临床操作技能是八年制医学生培训的重点，但对危急重症抢救技术和各种侵袭性诊疗操作技术的掌握不能以患者为教学对象，单纯纸上谈兵使八年制学生的临床技能受到很大限制[4]。近年来医院建立的临床技能训练教室有力的促进了操作技能培训、考核工作的制度化、规范化，很好的解决了这一难题。按照执业医师考试大纲要求和临床操作的《三基》要求，在临床技能培训中充分依托我院现有的临床技能训练室，学生在模拟人上研究、实验各种操作、检查，在SP站点摸索理论知识如何解释和应对现实中出现的问题，最终的检验也是有教师、SP共同打分来完成，也对考核八年制学生临床操作技能提供了更加公正和客观的标准。摆脱了传统学习那种从书本中来，到书本中去的模式，学生在普通外科临床课程结束时，均很好的掌握换药、阑尾切除、脾切除、腹腔镜基本操作等临床技能，实现了对实践动手能力的突出培养。

2.3 增强了学生的医患沟通能力

医患沟通能力是临床能力的重要组成部分，良好的医患沟通即能有助于医师更准确有效地收集临床信息，做出正确的临床判断;又可改善患者的疾病预后，增强患者对治疗的依从性，减少医疗差错和事故[5]。八年制学生因为长期处于学校这一单纯的环境，对于人际交往和沟通能力的培养不足。在SP教学中，学生身临其境，和患者面对面交流。对SP的培训包括了现实诊疗中可能出现的复杂人际场景，SP可有意设置障碍，模拟特殊病人如恐惧、忧虑、愤怒、敌视、不合作等，训练学生应付各种特殊情况的技巧，指导学生如何观察病人、安慰病人，如何消除病人的顾虑，尊重病人的隐私，从而取得其信任，进一步加强沟通技能练习，以建立良好的医患关系。教学中对医学生从建立医患关系、信息收集和反馈、从患者角度理解问题、信息共享和知情同意、以及结束接诊5个方面来培训和评价医学生的医患沟通能力，能够更加直观的对八年制学生的医患沟通能力进行更加有效和客观的培训和评价。

2.4 加强了学生的教学能力及团队协作能力培养

八年制医学生在进入最后临床实践时还承担一部分教学任务，在教学活动中也应注意对其教学能力的培养和训练。在PBL教学过程中，八年制医学生分组讨论后，由医学生轮流上台进行病例分析及汇报;临床技能培训时，医学生利用模拟人相互进行临床技能示教及考核。使教与学换位，“把课堂交给学生”不仅有利于自身临床分析和操作能力提高，同时对其教学能力也是一种很好培养。

医疗行为非常注重团队协作意识和合作精神。我们需要从学生阶段开始培养团队合作精神，使竞争与合作的意识在学生那里取得均衡，为其以后的发展提供良好的基础。PBL教学是以小组为单位来完成教学任务，对教师提出的问题在组内进行有序的分工和合作，在分头检索信息的基础上，组内讨论、整理问题，达成意见，再到课堂上进行组与组间的比较，课堂气氛非常活跃。学生从自发到自觉的分工与合作，体现了其团队意识的觉醒和成长。

3 结语

八年制医学教育属于精英教育，要求八年制学生应具备发展战略意识、科技前沿意识、创新意识、协调与合作意识，人文意识，在实践中更应具有综合素质，特别是创新能力和实践能力。我们依托医院丰富的医疗病例，依托学校高效的教改知识平台，依托优良的临床和教学传统，将“SP、PBL、SBME相结合”教学法应用于普通外科八年制医学教育，使学生做到启发诱导学生的主动学习意识与能力;使学生在学习中充分自主，积极探索新的知识内容，提高临床技能，建立临床思维，同时加强团队协作能力和教学能力，使八年制学生能够加快从医学生到临床医生的转变，取得了良好的教学效果。

[1]第六届中国八年制医学教育峰会.八年制医学教育临床教学培养目标与基本要求[J].医学教育探索，2010，9(2):286-287.

[2]McParland M，Noble LM.Livingston G The effectiveness of problem-based learning compared to traditional teaching in undergraduate psychiatry[J].Med Edu，2004，38(8):859 - 867.

[3]吴 涛，何显力，包国强，等.PBL教学模式在外科临床见习教学中的应用[J].军队医学教育，2010(1):32-35.

[4]赵华栋，鲁建国，何显力，等.普外科临床见习中应用标准化病人教学方法的研究与分析[J].西北医学教育，2010，18(2):403-405.

[5]刘成玉，王元松，李云芳，等.医学模拟教学在临床技能学教学中的作用[J].青岛大学医学院学报，2011，47(2):143-145.

[6]刘明远，杨光远.医学生医患沟通能力的培养[J].黑龙江医药科学，2011，34(3)89-90.

G642.1

A

1006-2769(2011)06-1297-04

2011-10-28

第四军医大学教学研究重点课题(FF201029)

吴 涛(1974-)，博士，主治医师，讲师。

鲁建国(1963-)，博士，主任医师，教授。