临床药师在呼吸科参与用药的典型病例分析

罗海东，曾黄辉

(梅州市人民医院，广东 梅州 514031)

社区获得性肺炎(CAP)是指在社会环境中所患感染性肺实质炎症，细菌、真菌、衣原体、支原体、寄生虫等均可引起CAP［1］。由于肺炎的病情常常不允许等待病原学检查的结果(需3 d左右)，因此，其初始治疗常是经验性治疗，经验性抗菌治疗要求所选药物对可能的病原体有一定的覆盖面，同时应尽量减少或避免抗菌药物的副作用。一旦确定病原体时，应参考体外药敏实验结果，选用高效抗菌药物进行特异性病原学治疗。作为专科临床药师，笔者参与了呼吸科病区一例CAP典型病例的诊疗过程，并对其用药进行了分析和讨论，供广大临床药师参考。

1 病史摘要

患者，女，38岁，于2010年10月9日无明显诱因出现咽痛，发热，伴有畏寒、骨关节疼痛、夜间发热等，最高体温39℃，于外院行胸片检查提示右下肺炎，予“头孢霉素”、“阿奇霉素”静滴及退热对症支持治疗，但未见好转，仍反复发热，并出现咳嗽，伴咳少量白色粘痰，颜面部出现米尖样皮疹，伴有瘙痒，无破溃，遂于2010年10月15日收治入院。

该患者既往曾有胃炎，具体诊疗不详。否认肝炎、结核病史，无高血压、糖尿病史，无外伤手术史，无输血史。外院用过阿奇霉素、头孢霉素、对乙酰氨基酚后出现皮疹。

入院体查:T:37.8 ℃，P:74次·min－1，R:20次·min－1，BP:106/68mmHg。神清，急性病容，营养中等。颜面部可见散在米尖样红色皮疹，双颊及额部明显，稍突出皮面，压之可褪色，可见抓痕，未见脓点及水泡。口腔双侧颊粘膜可见散在白色糠疹，未见破溃。双侧扁桃体Ⅱ°肿大，左侧扁桃体可见一细小脓点，咽后壁见脓性分泌物附着。胸廓对称，呼吸运动不受限，语颤正常。叩诊呈清音，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。外院胸片示:支气管炎，右下肺炎。

入院诊断:①发热查因:急性扁桃体炎，右下肺炎;②颜面部皮疹:疑为药物性。

2 诊疗经过

第1天:患者有发热，38.7℃，伴有畏寒，无寒战，咳嗽较日间加剧，少量白色粘痰。完善各项相关检查，予以生理盐水250mL+洛美沙星注射液0.4 g静滴，1次/日;葡萄糖注射液250mL+克林霉素注射液1.2g静滴，1次/日;生理盐水10mL+氨溴索注射液15mg静注，2次/日;咳灵胶囊1.4 g口服，3次/日;尼美舒利片0.05 g口服，必要时;生理盐水10mL+地塞米松注射液5mg静注，盐酸异丙嗪注射液50mg肌注。

药师分析:患者在外院使用头孢类，大环内酯类抗菌药物后出现皮疹，考虑药物引起可能性大，目前避免选用此两类药。①所选药物抗菌谱覆盖:克林霉素对金葡菌(包括产酶株)、表皮葡萄球菌、链球菌属等G+球菌及厌氧菌具有强大的抗菌活性，对肠球菌耐药，G－杆菌多为耐药。对于普通感染一般不首选，常用于青霉素和头孢霉素无效者。洛美沙星为新一代氟喹诺酮类抗生素，其特点是在支气管和肺泡中的药物浓度与其血药浓度相似或稍高，对包括铜绿假单胞菌在内的G－杆菌有良好的抗菌作用，对抗酸杆菌和非典型病原体也有较好的活性，但对G+球菌的作用较弱。两药联用基本上覆盖了呼吸道常见的致病菌;②药物不良反应监测:克林霉素常见不良反应主要为胃肠道反应、注射部位疼痛和静脉炎等;使用此药时，应注意可能发生伪膜性肠炎;该药的皮疹发生率虽较小，但须注意可引起较严重的剥脱性皮炎。洛美沙星常见不良反应为皮疹、恶心、呕吐、腹泻、头昏、头痛、失眠等。少见有使QT间期延长、严重中枢神经系统反应。18岁以下者禁用本品。此药皮疹的发生率较高，需对患者留意观察;③用法用量分析:洛美沙星属于浓度依赖型抗生素，抑菌活性随药物浓度的升高而增强，有较显著的抗生素后效应，其半衰期可达7～8 h，可推荐日剂量1次使用。克林霉素为时间依赖型抗生素，抑菌作用与药物浓度超过MIC的时间密切相关，其半衰期为2～4 h，药师建议:日剂量分2～3次给药较为合理。医生采纳了药师的意见，把克林霉素的用法改为0.6 g，2次/日。

第3天:患者体温最高为37.9℃，诉双侧腮部疼痛，伴胀感，咳嗽较前频繁，咳白色痰，量有增多。查体:颜面部皮疹呈融和趋势，前胸壁及颈部见新生散在皮疹，突出皮面，压之可褪色，部分顶端见脓点，未见破溃;双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。血常规:GRAN 82.4%;痰涂片:查到少量G－杆菌、G+球菌;免疫:自身抗体正常;胸片示:两肺纹理增粗。

药师分析:①患者在使用地塞米松、异丙嗪抗过敏治疗后，皮疹无减轻，还在四肢继续出现新生皮疹，考虑洛美沙星引起并加重皮疹的可能性大，建议停用;②用药3 d后，患者仍有发热，双下肺可闻及明显湿罗音，提示抗炎疗效欠佳，需加强抗炎力度，考虑患者在外院使用“头孢霉素、阿奇霉素”后出现皮疹，具体过敏药物无法完全明确，然需注意避免使用与此类药物有交叉反应的药物，建议加用氨基糖苷类抗菌药物以巩固对G－杆菌的作用，并观察病情进展。药物相互作用方面须注意:克林霉素也具有神经肌肉阻滞作用，两药联用时须密切观察，一旦出现神经肌肉阻滞现象应马上停药，静脉内给予钙盐进行治疗;尼美舒利有一定的肾毒性，两药联用时应注意监测肾功能等相关副作用。

医生采纳药师意见，调整治疗方案为:停用洛美沙星，换5%葡萄糖250mL+依替米星冻干粉150mg静滴，1次/日;停异丙嗪，加用盐酸西替利嗪片10mg口服，1次/日。

第5天:查血生化示:肾功能正常，肝功能示:谷丙转氨酶115 U·L－1、谷草转氨酶73 U·L－1，C 反应蛋白 11mg·L－1。

药师分析:洛美沙星、克林霉素有使血清转氨酶升高的副作用，一般轻微，为一过性。患者发热以来多次使用解热镇痛药(对乙酰氨基酚、尼美舒利)退热。此类药久用可引起肝功能的损害，严重者可致肝性脑病甚至死亡，药师建议停用，给予5%葡萄糖250mL+谷胱甘肽注射液1.4 g+甘草酸二铵注射液150mg静滴，1次/日护肝治疗，并定期监测肝功能。叮嘱家属体温＜38.5℃时可以采取物理方式降温，以减少药物的摄入对肝肾功造成损害。

第6天:患者近两日无发热，咳嗽较前减轻，痰少，白色，无头痛、咽痛等不适，食欲、睡眠较前改善，二便正常。查体:全身皮疹较前吸收、消散，双肺呼吸音清，双下肺可闻及湿罗音，未闻及干罗音。

药师分析:换用依替米星后体温逐渐恢复正常，其他感染症状也明显改善，皮疹好转，维持原治疗方案不变，继续观察药物疗效和病情进展。

第9天:患者已4 d无发热，偶有咳嗽，无痰，身上皮疹基本消退，无胸闷、胸痛，无骨关节疼痛，食欲、睡眠好，二便正常。查体:全身皮肤粘膜未见皮疹、焦痂，双肺呼吸音稍粗，下肺明显，双下肺湿罗音基本消失，未闻及干罗音，余体查无特殊。复查血常规正常;复查血生化:肾功能正常，谷丙转氨酶50 U·L－1，其余正常;复查胸片未见明显异常。

药师分析:患者目前经积极抗炎化痰等对症支持治疗后，症状明显缓解，无发热，偶有咳嗽，无咳痰，身上皮疹消失，双肺底湿罗音消失，血象、肝功能均恢复正常，考虑治疗有效。

3 临床药师总结

此病例诊断明确，治疗过程中发生药物不良反应时临床药师及时发现并建议医生对症治疗，并能根据药物疗效判断及时合理地调整用药方案，处置措施得当，使患者的感染得到了较好的控制，皮疹、血清转氨酶升高等药物副作用也基本消失，恢复正常，治疗有效。

4 用药教育

交代病人:尼美舒利片应饭后服用，以减少胃肠道反应，服后可能散热出汗较多，属正常现象;西替利嗪片应在睡前服用，以减少头晕，嗜睡反应。交代护士:配制洛美沙星时应避光，静滴完后避免让病人暴露在阳光下，防止光敏反应;静滴克林霉素时滴速应慢和观察有无静脉炎的发生。

5 讨论

临床药师只有掌握足够的药学和临床知识，深入临床参与治疗全过程，才能建立临床思维、积累用药经验［2］。当药师在治疗方案上与医生的观点不一致时，需要与其进行良好的沟通，尽可能应用所学药学知识提出合理用药的建议，真正发挥临床药师应有的作用。

［1］罗佳，梁秀群，尹桃.临床药师参与社区获得性肺炎药物治疗的实践与体会［J］.中南药学，2008，6(5):622－624.

［2］李忠东，张福成，高和.药师在呼吸科的临床药学实践［J］.中国药学杂志，2007，42(17):1356－1358.