腹腔镜胆囊切除术316例体会

王加平，陈 松

（1.嵩明县人民医院 普外科，云南 嵩明 651700；2.嵩明县嵩阳镇卫生院 外科，云南 嵩明 651700）

腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、患者痛苦少、恢复快、住院时间短及肠功能恢复快等优点[1]，使腹腔镜技术迅速发展及普及，并逐渐成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”术式。我国从1991年开展L.C以来，此技术越来越多的被应用于临床，适应症扩大，普及范围广，L.C技术层次不齐，特别是基层医院开展L.C，其并发症不容忽视。本文回顾我院开展L.C316例病例分析，探讨L.C并发症发生原因及预防措施，使L.C技术更趋于完善。

资料与方法 我院自2006年11月～2008年9月共实施L.C316例，其中男性138例，女性178例，年龄12～78岁，平均年龄51.2岁，其中胆囊炎并胆囊结石262例，胆囊息肉54例，慢性胆囊炎242例，其中萎缩性11例，急性胆囊炎74例。合并糖尿病例12例，高血压病10例，肺部疾患14例，脊柱畸形1例。

术前准备：除手术常规准备外，留置胃肠减压71例，未留置245例，术前灌肠4例，肠镜检查2例。10例到上级医院行MRCP排外胆总管结石及肝外胆管有无变异情况。

手术方法：本组全部采用气管插管加静脉复合麻醉，闭合性建立CO2气腹，压力维持在9～15mmHg之间，有肺部并发症及老年患者适当降低，采用常规3孔法操作，根据需要增加至4孔。建立气腹，置人器械，患者采用头高、左侧倾斜位，便于暴露胆囊三角，常规探查腹腔，有粘连用电钩或分离钳分开，显露整个胆囊，如急性胆囊炎张力高行胆囊底穿刺减压钛夹夹闭。显露胆囊三角，形成第一印象，沿胆囊壶腹部分开浆膜，向左侧钝性分离直至暴露胆囊管，向胆囊三角打开前后浆膜尽量显露胆囊动脉，仔细辨认后胆囊管近端生物夹夹闭，远端钛夹夹闭剪刀剪断，胆囊动脉辨认后生物夹或钛夹夹闭后切断，逐渐用钝性方法推开胆囊颈部远离胆总管后，逐一烧灼切除胆囊床，术中胆囊分破冲洗后放置引流管，手术时间30～120min，平均50min。

结 果 本组316例L.C中，中转开腹5例，肝外胆管损伤1例，术中发现，行胆总管端端吻合，治愈出院。胆漏3例，出血2例，感染12例，遗留腹腔胃癌1例，2月后胃镜病理确诊，但有骨转移失去手术机会。需再次开腹手术2例。平均住院5d，均治愈出院。

讨 论 胆囊切除术是1个潜在危险的手术，原因是胆囊存在不同的变异，而术前不可能做到充分的了解。LC手术同样也会出现并发症。通过对我科316例LC手术并发症的分析，体会如下。胆道损伤：解剖Calot三角是L.C的关键所在，Calot三角解剖清楚，可以辨清三管关系，正确处理胆囊动脉。童钟等把胆损伤原因归纳为：手术因素，病理因素，解剖因素[2]。本组病例1例发生胆总管横断，发生原因；胆囊管汇入右肝管，术中胆囊壶腹牵引过紧，在胆总管左侧解剖，术中出血，术中警惕性不够，在三管关系不清时，错误把胆总管看成胆囊管横断。预防胆道损伤，我们的体会是：⑴术前必要的胆道显影，了解肝外胆道及胆囊管解剖关系，术者对解剖变异有充分认识。⑵提高警惕，术中尽量辨认清肝外胆道关系后，分开粘连后，充分暴露整个胆囊，辨认胆囊壶腹，胆囊壶腹前后掏空，辨认清胆囊管为出胆囊壶腹的唯一管道后再断胆囊管，当术者对胆囊管怀疑，或前三角解剖不清是，为避免肝外胆道的损伤，中转开腹是必要的。⑶手术视野清晰及良好的暴露是手术成功的基础。在炎症严重，Calot三角解剖不清时，可用吸引器头钝性剥离胆囊壶腹。⑷在上铗前尽量辨认“三管一壶腹结构”，确认胆囊壶腹变细后成为唯一管道，在变细地方上铗，上铗时应沿胆囊壶腹变细地方向左侧滑行后上铗，夹闭放松后胆总管尽量不成角。⑸解剖Calot三角不必追求胆囊管残端长0.5cm，其长短与患者愈合并无关联，在“三管一壶腹”显露困难时，不必苛求，只要能认清胆囊壶腹与胆囊管变细部位，即可处理胆囊管。胆囊管用剪刀剪断，防止热传导对胆总管损伤，或万一处理的是胆总管时，避免造成更严重的损伤。⑹解剖Calot三角时以冷分离为主，辅以电凝，电凝时远离胆管，尽量避免热传导损伤胆管。腹腔镜胆道损伤术中处理，可根据损伤情况做相应处理[3]。胆管损伤发现越早，处理的效果越好，如为肝外胆管小离伤，可用5～0或6～0的可吸收线修补，放置腹腔引流。在损伤超过半周径，可术中一期吻合，放置T管。在有张力时，行胆肠ROUX-Y吻合，吻合必须遵循以下原则：⑴胆管与胆管或胆管与肠管的吻合应做到黏膜对黏膜。⑵吻合口足够大且无张力。⑶吻合口处血供良好。⑷内支撑引流。⑸肝下引流防止感染[4]。

出血和胆漏：本组出血2例，1例为胆囊动脉后支出血，再次手术止血成功，术中见生物夹滑脱出血，1例为术后第2d，腹腔引流管引出渗血约400ml(24h)，经输血、止血保守治疗成功。胆漏3例，2例为胆囊床毛细胆管瘘，引流7d后自止治愈，1例为胆囊管术后第4d滑脱漏胆，开腹探查，胆囊管残端钛夹切割，行胆囊管残端结扎治愈。出血的预防：⑴术中胆囊动脉的显露不必“骨骼化”，过细胆囊动脉夹闭后易滑脱。⑵夹闭胆囊动脉时尽量分通，以便夹子夹闭完全。⑶胆囊动脉断离时残端尽量留长，预防术后滑脱。⑷胆囊床出血时先用纱布压迫，看清后准确烧灼止血，切忌盲目烧灼止血，以免损伤胆囊床肝中静脉，对较粗血管可夹闭后切断。⑸对胆囊床压迫后仍有渗血者可用明胶海绵或止血纱压迫并放置引流管。⑹术中正确掌握胆囊层面，避免解剖过深。本组病例3例胆漏，其中2例为胆囊床毛细胆管漏。1例为钛夹夹闭后，钛夹对胆囊管切割脱落引起胆漏。胆漏发生的原因：胆囊床毛细胆管渗胆、胆囊管残端漏、医源性胆管损伤、副肝管或迷走胆管损伤[5]。胆漏的预防：⑴对粗胆囊管或炎症胆囊管可用线结扎。本组1例为钛夹夹闭后，钛夹对胆囊管切割脱落引起胆漏。⑵Calot三角及胆囊颈部尽量用冷分离，避免热传导对胆管损伤。⑶对于Calot三角区不明显管道时，可行术中造影，明确后再做相应处理。胆囊壶腹必须掏空，排外有变异副肝管。⑷对胆囊床迷走胆管较粗的需夹闭，有时胆囊切除后才发现小胆管损伤，行灼烧，常规引流后多能自行闭合，本组2例均通过引流后治愈。

腹腔感染及切口感染预防：体会是⑴进入腹腔的器械必须彻底清洗，以免消毒液刺激腹腔引起感染，有报道因消毒液引起腹水需再次引流。⑵严格无菌操作，对有胆汁污染手套不能再接触皮肤。⑶术中仔细解剖，避免胆囊分破胆汁污染。如胆囊分破需彻底冲洗干净，取尽掉入腹腔结石，避免形成腹腔脓肿，本组有2例结石残存。分破胆囊时冲洗后应放置腹腔引流。⑷胆囊分破时用标本袋装入，避免对其他部位污染。⑸对多发结石取胆囊时合理应用标本袋，以免造成切口污染及皮下细小结石残留。⑹切口略大穿刺锥鞘，过小易形成对周围组织压迫引起缺血及切口感染。

中转开腹：中转开腹与医师技术水平、器械性能及病例选择有关。中转开腹6例中，难予控制出血3例，2例为胆囊动脉出血，系术中解剖不清，施夹前损伤动脉所致，而术者又无法腹腔镜下止血而中转开腹，系腹腔镜开展早期经验不足所致。在解剖Calot's前三角时必须是先打开浆膜，左手牵拉壶腹部，用分离钳冷分离，适当少量钳夹，感觉胆囊动脉是否在所处理组织内，如怀疑胆囊动脉在所处理组织内，适当少量组织分离直至显露胆囊动脉，或者在无法分离，辨认无肝外胆管时可夹闭切断。1例为肝中静脉出血请有经验医师无法处理而中转开腹。3例为急性胆囊炎无法暴露而中转开腹。中转开腹不是L.C手术失败，在保证病人安全和手术质量的前提下，适时中转开腹是L.C手术成熟的表现。有学者提出维持中转率在3%～5%左右是合理的。只有积累经验，遇意外出血时冷静、正确处理才是降低中转率的关键[5]。

[1]NA KAMA,MKOLOGLU,MDOGANAY,et al.A risk score for conversion from laparcoscopic to open-cholecystectomy[J].AmJ Surg,2001,181(3)：520-525.

[2]童钟，王建国.医源性胆管损伤的原因.预防和处理体会[J].肝胆胰外科杂志，2004，16（2）：121-122.

[3]石景森,任宏.胆管损伤发现时间因素与处理的关系[J].肝胆胰外科杂志，2004，16（2）：83-84.

[4]胆囊切除术后胆漏的处理体会[J].肝胆胰外科杂志，2004，1（3）：209-210.

[5]陈训如.腹腔镜胆囊切除术并发症[M].云南：云南科技出版社，1991.