护理干预对2型糖尿病患者自我效能和应对方式的影响

周雪芬 陈艳华

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，糖尿病发病率呈现快速增长的趋势。糖尿病是一种慢性终身性疾病，它已成为继心脑血管疾病、恶性肿瘤之后第三位严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。虽然限于医疗技术水平的发展糖尿病现在尚不能根治，但它是完全可以控制的。对糖尿病患者来说，通过严格的自我管理，保持良好的血糖控制，就能达到预防合并症的目的。如何提高患者的自我管理能力，是护理人员不断探索的目标。自我效能是指个体对自己执行某一特定行为的能力大小的主观判断，即个体对自己执行某一特定行为并达到预期效果的自信心。它影响着个体行为的选择和努力程度，并通过行为影响结果。在糖尿病治疗中，血糖控制与并发症发生的因果关系以及饮食自我管理行为与血糖控制的因果关系等均得到了证实［1，2］。自我效能越高，患者采取越多的积极应对方式，其治疗效果越好。本文旨在探讨运用系统化护理对糖尿病患者进行护理干预的效果，以提高糖尿病患者自我效能和改善其应对方式，从而达到有效控制血糖，预防合并症的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取自2010年5月至2011年5月来本院就诊的2型糖尿病患者87例，其诊断均符合《中国2型糖尿病防治指南》(2010年版讨论稿)2型糖尿病诊断标准［3］，所有患者均接受降血糖治疗和健康生活方式教育。排除有严重躯干疾病、脑器质性疾病、精神疾病、酒及药物依赖者、妊娠哺乳期妇女。其中男41例，女46例，年龄40～73(54.21±2.4)岁。随机分为观察组和对照组，观察组44例，对照组43例。2组在年龄、性别、体质量、职业分布、文化程度、经济状况和病情等方面差异无统计学意义，P均＞0.05，具有可比性。

1.2 护理干预 对照组给予常规治疗和单纯糖尿病知识宣教，观察组在此基础上，由专人采用集体指导和讨论、个别辅导和发放健康教育资料的方法实施为期5个月的系统化护理干预。

1.2.1 心理干预 研究证明，来自家庭和社会等方面的各种应激事件对血糖控制产生不良影响［4］。与患者及其家属进行沟通，建立良好的护患关系。向患者及其家属详细讲解心理、情绪对糖尿病的影响，及时进行心理指导，教给患者暗示、转移、自我分析等方法，指导患者自我调节与控制情绪，减少应激及焦虑、抑郁等负性情绪，使其保持情绪稳定、精神愉快，积极配合治疗和护理。

1.2.2 认知干预 向患者及其家属宣教糖尿病的相关知识，包括糖尿病的概念、诊断标准、临床表现和并发症、疾病的自然进程、糖尿病的危害，包括急慢性并发症的防治，特别是足部护理、饮食、运动与口服药、胰岛素治疗或其他药物之间的相互作用和简单有效的专科检查等，提高患者及家属对糖尿病的认知水平;安排血糖控制良好的糖尿病患者现身说法，向患者介绍成功的经验和体会;采用相互讨论或提问的方式加强患者间的交流和互动并组织观看糖尿病健康教育录像;强调饮食控制的重要性和自我监测血糖的重要性、方法及注意事项，包括教会患者计算食物的热量;高低血糖和各种并发症的预防和处理;介绍口服降糖药和胰岛素的作用机理和常见的副作用，强调遵医嘱按时、按量及长期用药的意义，使其正确认识诊断、严密监测和规范治疗的重要性。

1.2.3 行为干预 生活方式干预是2型糖尿病的基础治疗措施。研究表明，改变不良的饮食结构和习惯能降低相关的心血管危险因素，如高血压、血脂异常和肥胖等的发生和加重。向患者及其家属宣教糖尿病与肥胖的关系、控制饮食量的意义和高脂、高胆固醇饮食对糖尿病的危害，指导患者食用低糖、低盐、低脂肪及低蛋白的食物，控制总能量的摄入，合理均衡分配各种营养物质。向患者宣教糖尿病的疾病及治疗控制知识、良好生活方式的重要性，指导患者改变不良的饮食结构和习惯。鼓励患者戒烟控酒，做到劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作和适当的体力活动以及体育锻炼。协助患者制定适合自身的运动种类、强度、频度和持续时间，鼓励其坚持有恒、有序、有度的有氧运动，如快走、慢跑、打太极拳、骑车、游泳等，强度适当，量要适度，以运动后微出汗为宜，防止运动后低血糖。教育患者及其家属定期监测血糖、尿糖，教会他们自我监测血糖的方法，包括如何测血糖、何时监测、监测频率和如何记录监测结果。教会患者注射胰岛素的方法和注射部位的选择、发生紧急情况时如疾病、低血糖、应激和手术时的应对措施。向患者介绍定期复诊的意义和合适的复诊时间。

1.3 观测指标

1.3.1 自我效能评估 采用糖尿病管理自我效能量表(Diabetes management self efficacy scale，DMSES)，分别于干预前和干预后5个月(干预后)对2组患者的自我效能进行评估。该量表是由Magfiret Kara等［5］开发，共有3个因子，18个条目，即饮食和足部管理、医疗控制和运动。条目评分采用Likert5级评分法，1表示完全没有信心，5表示完全有信心，总分18～90分，得分越高表示自我效能越高［6］。该量表的克朗巴赫系数(Cronbach's)为0.93，平均条目间的相关系数为0.4，条目与总体间相关系数为0.43～0.71，结构效度系数为0.83，具有较好的信度及效度。

1.3.2 采用由Feifei H等编制、姜乾金等［7］修订的医学应对问卷(MCMQ)分别于干预前后对2组患者的应对方式进行评估。该量表共20个条目，每个条目按1～4级评分法。包括3个维度:“面对”，即面对目前所面临的问题积极想办法去解决;“回避”，即采取一些回避行为以避开目前所面临的问题;“屈服”，即采取悲观失望的方式去应对所面临的问题。该问卷具有较好的信度与效度。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0统计分析软件包进行统计分析。计量数据采用均数±标准差(±s)表示，组间或组内比较采用t或t'检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后2组患者自我效能评分比较 干预前2组的自我效能评分差异无统计学意义，P＞0.05;干预的观察组的饮食和足部管理、医疗控制、运动等自我效能评分明显高于对照组，差异有统计学意义，P＜0.01;与干预前比较，2组患者的自我效能评分明显增高，差异均有统计学意义，P＜0.05，见表1。

2.2 干预前后2组患者应对方式评分比较 干预前2组的应对方式评分差异无统计学意义，P＞0.05;干预后观察组的面对评分明显高于对照组，而屈服于评分明显降低，差异有统计学意义，P＜0.01;与干预前比较，2组患者的应对方式评分明显增高，差异均有统计学意义，P＜0.01或0.05。见表2。

表1 干预前后2组患者自我效能评分比较(±s，分)

表1 干预前后2组患者自我效能评分比较(±s，分)

注:与干预前比较，P ＜0.05 或0.01(t=24.078，12.180，7.124，12.839，11.562，15.237)

饮食和足部管理 医疗控制 运动干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 44 40.63±8.16 84.23±14.58 18.12±3.16 80.22±组别 例数5.13 15.65±3.82 82.62±5.67对照组 43 38.48±7.61 56.58±8.14 17.98±3.10 58.68±3.88 12.33±2.91 51.66±3.93 t 12.261 36.715 1.519 28.350 2.643 32.173 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

表1 干预前后2组患者应对方式评分比较(±s，分)

表1 干预前后2组患者应对方式评分比较(±s，分)

注:与干预前比较，P ＜0.05 或0.01(t=4.773，2.638，2.546)

面对 回避 屈服干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后观察组 44 4.63±1.16 7.23±2.08 2.92±0.76 2.07±1.13 3组别 例数.25±0.82 2.42±1.37对照组 43 4.48±1.08 6.58±2.14 2.68±0.84 2.18±1.28 2.93±0.61 2.66±1.13 t 0.282 6.535 0.819 0.750 0.575 2.713 P ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01

3 讨论

3.1 护理干预可增强糖尿病患者的自我效能 自我效能(Self-efficacy)是由美国心理学家Bandura在社会学习理论中提出的一个核心概念，是指人们成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境能力的信念［8］。自我效能高的人通常对环境中应激的控制有信心，能坦然地面对并积极处理生活中的各种问题，而且通常能够维持良好的健康习惯，而这种良好的健康习惯对于防治疾病，延缓生理老化具有重要的意义［9］。自我效能的高低在DM(包含其他的慢性病)自我管理活动中的作用之所以重要，不仅因为它能促进患者行为的管理，进而改善健康，还因为它能直接提高患者的健康功能［10］。糖尿病患者的自我效能水平决定其对该疾病的看法，并影响其对治疗的依从性。有研究表明，糖尿病患者的自我效能水平普遍不高［6］，尤其表现在饮食结构和控制饮食量、坚持运动、稳定情绪、自我监测血糖及定期复诊等方面。因此，护理人员应针对糖尿病患者自我效能影响因素采取必要的措施增强患者信心，提高其自我效能，鼓励其自我决策和应用自己掌握的见识和技术等实施自我管理。聂志春等［11］研究发现，在糖尿病患者住院期间持续的护理干预，可显著提高糖尿病患者自我效能。本研究通过将自我效能具体化的渐进式护理干预模式，对糖尿病患者实施了包括心理干预、认知干预和行为干预在内的系统化护理干预，结果显示，经系统化护理干预后，糖尿病患者的自我效能明显增强，提示系统化护理干预有助于增强糖尿病患者的自我效能，提高患者处理解决问题、完成目标和应付事情的自信心，促进患者自觉做好疾病的自我管理，从而达到控制血糖，提高生活质量的目的。

3.2 护理干预可改善糖尿病患者的应对方式 应对是心理应激的重要中介变量［12］，是指个体在面对挫折和压力时为减轻其负面影响所采用的认知和行为方式，包括积极应对和消极应对。应对方式是人们为对付内外环境的变化以及随之而来的情绪困扰所采用的行为策略［13］。由于糖尿病病情的易变性、并发症的多样性及疾病管理的艰难性，易使患者感到精力减弱产生忧虑，自信心减退，导致心理-心理-社会方面的衰弱效应［14］。抑郁症状是公认的DM患者的心理应激反应。当患者得知自己患DM后，往往产生多种压力，造成患者的焦虑、抑郁情绪［15-17］，继而影响其行为。而应对方式可通过缓解紧张情绪、调节行为表现，有效减轻应激反应。消极应对可明显增加应激持续时间和强度，引起血糖上升或病情发生、发展，而良好的应对方式有助于缓解精神紧张，减低心理应激反应，保护身心健康，从而降低血糖。良好的治疗依从性是控制血糖的关键，直接影响糖尿病的发展和治疗的效果。而糖尿病患者治疗依从性与应对方式密切相关，血糖控制采用积极的应对方式比消极方式更好。

3.3 本组资料显示，经系统化护理干预后，糖尿病患者采用积极应对方式比采用消极应对方式明显增多，能够以积极的态度去面对各种应激，表现出较好的应对能力，提示系统化护理干预能有效改善糖尿病患者的应对方式，重新改变自我认识，克服疾病角色行为，从而增强治疗效果。因此，护理人员应在DM防治过程中，在重视药物治疗与常规健康教育的同时，要结合患者的心理、个性等特征评估其应对方式，并针对其不健康和过激的应对方式进行有针对性的护理干预，引导其采用积极的应对方式，以提高患者的生活质量及改善其健康状况，减少或延缓并发症的发生，获得更好的治疗效果。

综上所述，护理干预有助于增强糖尿病患者的自我效能，并改善其应对方式，对于控制血糖水平，延缓疾病的发展，提高患者的生活质量具有积极的促进作用。

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