盐酸米多君治疗老年尿毒症患者血液透析中低血压的临床观察

余建斌 叶晴

血液透析相关性低血压是血液透析治疗中常见的急性并发症，尤其是对于动脉硬化和伴有糖尿病的老年肾病患者，更易出现低血压症状。因此，探讨预防老年尿毒症患者血液透析过程中出现低血压的情况就成了医生和科研人员十分关注的问题。本文通过对血液透析中出现低血压的老年尿毒症患者进行盐酸米多君治疗，探讨盐酸米多君对低血压的临床疗效及安全性。具体报告如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机选择2010年9月至2011年3月的血液透析时间大于6个月且50%透析次数中出现低血压的年龄大于60岁尿毒症患者20例，20例患者，男14例，女6例，年龄最大者83岁，最小者65岁，平均年龄(72±3.5)岁，其中病因为糖尿病肾病的患者有9例，高血压肾病有6例，慢性肾小球肾炎5例，有透析历史者最短0.5年，最长10年，每例透析过程中都曾出现不同程度的低血压，为透析后血压低于100 mm Hg或比透析前血压下降大于20 mm Hg，表现为:无症状低血压、出汗、便意或失禁、头昏眼花，哈欠，血压显著下降者出现心绞痛，心律失常，恶心呕吐，嗜睡，抽搐，昏迷等。

1.2 方法 采取容量控制透析机，调整每次透析超滤量小于3500 ml。20例患者每次透析开始一至一个半小时前口服盐酸米多君5 mg，透析开始后如血压下降明显则继续于透析后0.5～2 h加服盐酸米多君2.5～5 mg，总剂量不大于10 mg，同时给予防治低血压措施，包括调整钠离子浓度，调整超滤量和补充生理盐水或者高渗葡萄糖，密切观察患者的临床表现，如此反复治疗3个月，治疗过程中记录每次透析前、透析治疗后2 h、透析治疗后血压状况，并和患者治疗前1个月血液透析历史血压记录对比，总结血液透析过程中血压下降的幅度及老年患者的心率变化、超滤量和出现的副作用等。

1.2.1 临床疗效的评判标准 低血压改善状况的评判分为三种:显效、有效、无效。收缩压和治疗前比较如果能升高大于20 mm Hg，并且没有出现任何临床症状，为显效;收缩压和治疗前比较如果升高10 mm Hg～20 mm Hg，并且无任何临床症状，为有效;如果收缩压和治疗前比较升高幅度较小，不足10 mm Hg，出现了相应的低血压症状为无效。

1.2.2 统计学方法 Excel建立数据库，采用SPSS 18.0统计学软件分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用 t检验;计数资料采用率表示，进行χ2检验，P＜0.05为具有统计学意义。

2 结果

2.1 20例患者3个月共透析513次，临床疗效整理结果如表1。

表1 盐酸米多君治疗老年尿毒症患者血液透析中低血压前后变化表(±s)

表1 盐酸米多君治疗老年尿毒症患者血液透析中低血压前后变化表(±s)

注:与治疗前比较，▲P＜0.05

透析前(mm Hg，次/min)透析后2 h(mm Hg，次/min)透析后(mm Hg，次/min)收缩压 舒张压 心率 收缩压 舒张压 心率 收缩压 舒张压 心率治疗前 123.6±7.5 70.4±6.8 72.1±4.3 79.4±6.9 49.8±2.1 103.4±3.6 82.3±3.9 59.2±4.9 83.7±3.9治疗后 126.7±8.1 72.5±6.9 74.6±4.2 102.7±7.8▲ 68.8±3.4▲ 91.3±4.6 100.4±8.1▲ 65.9±7.9▲82.8±2.9

从表中可以看出，透析后2 h及透析后血压盐酸米多君治疗前后差异有统计学意义，治疗前后心率差异无统计学意义。30例中显效的有 10例(33.3%)，有效的有 15例(50%)，无效的有5例(16.6%)。

2.2 盐酸米多君治疗老年尿毒症患者血液透析中低血压的副反应 30例老年患者无一例出现血压偏高，1例患者出现头痛，1例患者出现皮肤瘙痒。

3 讨论

血液透析相关性低血压是血液透析治疗中常见的急性并发症，表现为透析后血压下降，可无任何症状，或伴出汗，头昏，哈欠，便意或失禁，血压显著下降者可出现、心律失常、心绞痛、恶心、呕吐、嗜睡，甚至抽搐，昏迷，死亡，须立即抢救，血液透析相关性低血压的发生常导致中断透析或提前结束透析，致使透析充分性降低，超滤达不到理想干体重，增加透析患者痛苦，并使医护人员工作量增加，个别患者因低血压导致脑血栓形成、心肌梗死、内瘘堵塞等。

血液透析相关性低血压的发生机制，目前认为植物神经功能障碍为重要原因之一［1］;在维持性血液透析人群中，其发生率高达50%，主要表现为超滤后期交感神经张力的反常降低，血管对交感神经刺激的反应性降低［2］，血管再充盈、血管活性物质、透析膜的生物相容性、透析液的成分及温度、超滤过快等也促使其发生。目前解决这一并发症的方法有如序贯透析，透析日暂停抗高血压药物，透析时避免进食，使用高钠透析或可调钠方式、超滤曲线，以及使用血管加压素［3］，肉毒碱等［4］，但疗效欠佳;低温透析(透析液温度35℃)虽在大多数实验中取得了较好的效果［5］，但往往由于患者难以耐受而使其应用受到限制。

米多君是一种选择性外周血管受体激动剂，主要作用于小动脉及静脉容量血管，使血管收缩，外周血管阻力增高，促进静脉回流，心输出量增加，从而升高血压，尤其适用于外周血管阻力降低引起的血液透析相关性低血压［6］。米多君口服吸收完全迅速，其活性代谢产物脱甘氨酸米多君在口服后60～90 min内达到血浆峰浓度，其半衰期在血液透析时为1.4 h［7］。由于米多君为特异性α1受体特异性以及不能透过血脑屏障的特性，因此，对心脏和中枢神经系统无明显作用［8］。老年尿毒症且血液透析时间长患者，特别合并有动脉硬化及糖尿病的患者，因血管对容量减少反应性较差及植物神经功能受损等原因，更容易出现透析相关性低血压，本组临床试验证明，盐酸米多君治疗老年尿毒症患者血液透析相关性低血压的疗效良好，不良反应少，结合多种预防低血压手段，能保证透析顺利完成，值得推广。

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