三维调强放疗中晚期鼻咽癌的疗效观察

张庆富

鼻咽癌(NPC)是我国常见恶性肿瘤之一。鼻咽解剖结构复杂，毗邻重要器官、血管和神经组织，放射治疗是鼻咽癌的主要手段。三维调强放疗与常规放疗相比，三维调强放疗的技术及剂量学的优势能够转化成临床获益，如减少正常组织的毒性(避开腮腺)，提高局控率，以及延长患者的生存期［1］。现对我院30例中晚期鼻咽癌患者进行三维调强放疗后对其疗效观察分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 现有我院收治60例中晚期NPC患者，其中男39例，女21例;年龄38～74岁，平均61.7岁。临床分期按1992年福州分期标准，Ⅲ期41例和Ⅳ期19例。活检证实病理分型为低分化鳞癌53例，未分化癌7例。所有患者治疗前常规作胸片、腹部B超、双颈部彩色超声扫描、骨ECT扫描等检查排除远处或颈部淋巴结转移及严重合并症。

1.2 方法 将60例中晚期鼻咽癌患者随机分为两组：常规放疗组30例和三维调强放疗组30例，对其进行分组治疗后进行临床疗效观察与放疗后毒性反应分析，两组患者在性别、年龄、病理类型及病情经比较无统计学意义。

1.3 治疗方式

1.3.1 常规放疗组 患者仰卧，温塑面罩固定。T1N0或部分T2N0鼻咽癌患者行两耳前野或加鼻前野照射，照射范围DT44～50 Gy/22～25，f后缩野加量至68～70 Gy。颈部行前颈切照射，中间加一约3 cm挡块，Co260 c射线或6 mV X射线，DT 36～40 Gy/18～20，f 8～12 meV电子线加量至50～56 Gy。颈淋巴结转移患者行面颈联合两侧野照射，照射量同颈部，f后缩野避开脊髓和脑干，总量DT 66～70 Gy。中下颈锁骨上先行前颈切垂直照射，中间应加挡块，照射量同颈部，f后改8～10 meV电子线照射，颈部有病变区总剂量DT 64～70 Gy，预防照射区剂量DT 50～56 Gy。

1.3.2 三维调强放疗组 患者仰卧，后仰至下颌骨与床面垂直，头颈肩面罩固定。CT扫描范围：头顶露空至锁骨头下2 cm，扫描层厚间距为5 mm，病灶区域为3 mm，增强扫描。CT扫描图象通过网络传输到三维治疗计划系统(3 dTPS)上，勾画靶区参照头颈部增强磁共振、PET-CT等其他检查结果。参照MR I或CT/MRI融合图片在CT上逐层勾画大体肿瘤区(GTV)、临床靶区(CTV)和计划靶区(PTV)。原发灶和上颈部照射采用7个共面野静态调强技术，常规前颈切照射下颈和锁骨上区。照射剂量：PTV2 gTVp：70～72 Gy;PTV2 cTVp：60 Gy;PTV2 gTVn：68 ～70 Gy;PTV2 cTVn1：56 ～60 Gy;PTV2 cTVn2：50～54 Gy。31～33次分割照射。危险器官如脑干、颈髓、晶体受照射剂量均控制在理论安全范围。

1.4 疗效观察 放射治疗过程中每周1次行间接鼻咽镜检查和颈部触诊，放疗结束时和放疗结束后2～3个月详细记录鼻咽部肿瘤及淋巴结缩小情况和皮肤、黏膜放射反应，最后综合评价近期疗效和放疗毒性反应。

1.5 疗效评价标准 近期疗效(放疗后3个月依据临床检查及影像学检查)肿瘤消失：CT或MRI上增强信号消失或肿瘤占位消失并恢复正常解剖结构;肿瘤缩小：CT或MRI上肿瘤体积缩小1/2以上;肿瘤无变化：CT或MRI上肿瘤体积缩小1/2以下或无变化。

1.6 放疗毒性反应 急性放射性口腔黏膜反应和皮肤反应参照WHO标准分为3度，放射性口腔黏膜反应：Ⅰ度：黏膜充血、水肿，自觉不适，但不影响进食;Ⅱ度：黏膜表面覆有白膜形成，有不适诉述，影响进食;Ⅲ度：局部黏膜糜烂、溃疡，疼痛剧烈，严重影响进食。放射性颈部皮肤反应：Ⅰ度：皮肤红斑、色素加深、痰痒、干性脱皮;Ⅱ度：呈湿性皮炎反应，有水泡形成;Ⅲ度：湿性脱皮，糜烂渗液，溃疡形成。

1.7 统计学方法 应用SPSS 13.0统计软件采用χ2检验对资料进行分析，P＜0.05为差异无统计学意义。

2 结果

2.1 两组中晚期鼻咽癌60例患者分组放射治疗后临床疗效观察分析，见表1。

总结，两组中晚期鼻咽癌患者分组放射治疗后，临床疗效显示：常规放疗组肿瘤消失4例占13.3%、肿瘤缩小13例占43.3%、肿瘤无变化13例占43.3%;三维调强放疗组肿瘤消失9例占30.0%、肿瘤缩小14例占46.7%、肿瘤无变化9例占30.0%，三维调强放疗组明显好于常规放疗组。

2.2 两组中晚期鼻咽癌60例患者分组放射治疗后毒性反应分析，见表2。

表1 放射治疗后临床疗效分析(例，%)

表2 放射治疗后口腔黏膜与皮肤反应(例，%)

总结，两组病例中出现Ⅲ度毒性反应者很少，而且无一例因皮肤黏膜放疗毒性反应而停止或间断放射治疗，所有病例均按期完成放射治疗计划。三维调强放疗组出现放疗毒性反应者明显少于常规放疗组。

3 讨论

鼻咽癌分化差、恶性程度高，除常发生颈部淋巴结转移外，还容易出现远处转移。初次就诊的鼻咽癌患者中，约有75%的患者属局部晚期(Ⅲ、Ⅳ期)［2］，且部分常伴随无症状性远处转移(骨、骨髓或肝)。放射治疗一直是鼻咽癌最主要的治疗手段。近年来，虽然放疗的设备和技术有了很大的发展，但局部晚期患者的单纯放疗疗效并无明显提高，其5年生存率仅为20%～30%，局部未控和远处转移是治疗失败的主要原因［3］。由于受到脊髓、脑干等关键器官的剂量限制的影响，传统的双侧对穿野外照射治疗方法，会使双侧腮腺完整地位于高剂量区，因而引起患者的严重口腔干燥。常规放疗照射野通常可能包括对患者生活质量影响较大的和重要的组织结构，比如腮腺、内耳、神经结构以及颞颌关节可能与亚临床病灶一样暴露于照射野之内［4］，导致晚期并发症，从而影响患者的生活。三维适形放疗采用头部热塑料面膜固定装置固定体位后精确定位、精确重复摆位，三维图象重建后进行三维TPS剂量分布图和剂量-体积直方图(DVH)评价，优选照射计划，运用动态多叶光栅，通过共面或非共面多个固定野或弧行照射，使靶区剂量分布在三维方向上高度适形，靶区外等剂量曲线迅速跌落，避免了正常组织受到高剂量照射。采用三维适形放疗技术，可以提高靶区照射剂量，同时保护周围正常组织结构不受到过量照射，减少正常组织的放射反应，提高治疗增益比［5］。

本文显示：两组中晚期鼻咽癌患者分组放射治疗后，临床疗效显示：常规放疗组肿瘤消失4例占13.3%、肿瘤缩小13例占43.3%、肿瘤无变化13例占43.3%;三维调强放疗组肿瘤消失9例占30.0%、肿瘤缩小14例占46.7%、肿瘤无变化9例占30.0%，三维调强放疗组明显好于常规放疗组。两组病例中出现Ⅲ度毒性反应者很少，而且无一例因皮肤黏膜放疗毒性反应而停止或间断放射治疗，所有病例均按期完成放射治疗计划。三维调强放疗组出现放疗毒性反应者明显少于常规放疗组。

三维调强放疗由于剂量分布上的优势，为局部中晚期鼻咽癌患者后程将剂量推量至更高水平放疗提供依据，同时还可以减少放疗毒性反应的发生。

［1］裴红蕾，朱愉恒.超分割放射治疗食管癌的长期疗效.中华放射生物学杂志，2000，9(1)：23-25.

［2］曹卡加，黄惠英，毛志达，等.放疗加化疗治疗中晚期鼻咽癌的临床评价.癌症，1997，16(6)：446.

［3］傅慈禧，何少琴，环素兰，等.鼻咽癌超分割放疗的临床Ⅲ期研究.中华放射肿瘤学杂志，1993，2(4)：212.

［4］马骏，麦海强，莫浩元，等.鼻咽癌放射治疗失败原因分析.癌症，2000，19(11)：1016-1018.

［5］杨士勇，文峰华，彭云武，等.PF诱导化疗加三维适形放射治疗晚期鼻咽癌的临床应用.中国肿瘤临床与康复，2005，12(5)：437-438.