102例剖宫产术后再次妊娠分娩结局的分析及护理

曹建用 董洁

剖宫产是处理高危妊娠的主要方法之一。随着社会的发展和医学的进步，社会因素的介入及剖宫产安全性的提高，剖宫产率近年来大幅度升高。对于剖宫产术后再次妊娠分娩方式的选择，绝大部分产妇由于惧怕子宫破裂，危及母婴安全，要求再次剖宫产。如今，剖宫产术后再分娩已成妇产科临床突出的问题，其分娩方式一直存在争议［1］。本资料通过对在2008年7月至2010年6月期间我院妇产科剖宫产术后再次妊娠分娩的102例临床资料进行回顾性分析，以探讨再次妊娠的合理分娩方式的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年7月至2010年6月期间收住我院妇产科分娩产妇2558例，年龄21～44岁，平均(29.14±4.26)岁;孕周32～42周，平均(38.12±0.82)周。剖宫产术后再次妊娠孕妇102例，占分娩产妇总数的3.99%，年龄24～44岁，平均(27.74±3.17)岁;孕周34-41周，平均(38.25±0.71)周。距上次剖宫产术后间隔年限＜2年6例，2～5年70例，＞5年26例，平均(3.43±1.18)年。上次手术切口均为子宫下段横切口。

1.2 阴道试产条件 ①前次剖宫产为子宫下段剖宫产，无术后感染，B超提示子宫下段延续性好，无缺陷，疤痕厚度达2～4 mm。②此次分娩距上次剖宫产已2年以上。③骨盆内外测量正常，估计胎儿体重3700 g以下，胎先露已入盆，试产中产程进展顺利。④前次剖宫产指征不复存在，也未出现新的手术指征。终止阴道试产指征：①宫颈扩张停滞＞2 h，宫口开全胎头仍未衔接，持续瘢痕疼痛，可疑子宫破裂(先兆子宫破裂)，胎儿窘迫，终止试产后改剖宫产。②阴道试产过程尽量缩短第二产程;第二产程禁止加腹压以防子宫破裂，适当放宽会阴侧切和阴道手术助产指征。

1.3 再次剖宫产选定条件 ①有2次以上剖宫产史。②目前仍有明显的产科剖宫产指征。③有不适合阴道分娩的内、外科合并症存在。④距上次剖宫产时间不足2年。⑤耻骨联合处有自发痛和压痛;B超示子宫下段菲薄，自浆膜面膨隆，楔状突出;B超证实胎盘附着于子宫切口瘢痕［2］。⑥试产期间出现母儿分娩并发症如胎儿宫内窘迫、宫缩乏力，产程延长和子宫先兆破裂等。⑦社会因素。

1.4 方法 进行回顾性分析，比较瘢痕子宫阴道试产成功及瘢痕子宫剖宫产的分娩结局，分析指标包括：产妇的产时出血量、产褥病率、新生儿出生Apgar评分情况、住院天数等。

1.5 统计学方法 使用SPSS 13.0统计软件包进行资料录入、整理及统计分析处理，计量资料以平均值±标准差(±s)表示，应用t检验，两组间计数资料应用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 再次妊娠分娩情况 84例因各种原因行剖宫产术，再次剖宫产率82.35%，再次剖宫产的指征为头盆不称、臀位、巨大儿、胎儿宫内窘迫、宫缩乏力、产程延长和先兆子宫破裂，共达45例，占53.57%;以社会因素为再次妊娠剖宫产指征的例数达39例，占46.43%，其原因为孕妇及家属的心理因素。25例行阴道试产，18例试产成功，试产后的自然阴道分娩率72%，阴道试产改行剖宫产术的7例中，4例宫缩乏力、胎儿窘迫，1例出现先兆子宫破裂，2例放弃试产。

2.2 瘢痕子宫妊娠两种分娩方式结局的比较 两种分娩方式(再次剖宫产与阴道分娩)的产时出血量、产褥病率、新生儿出生情况、住院天数比较见表1。再次剖宫产产时出血量明显多于阴道分娩者，出血量约阴道分娩的2倍;再次剖宫产者产褥病率明显高于阴道分娩者;住院天数亦多于阴道分娩者;两组在产时出血量、产褥病率及住院天数的比较差异有统计学意义。两组均无孕产妇及围产儿死亡，新生儿Apgar评分两组比较经统计学分析差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 瘢痕子宫妊娠两种分娩方式结局的比较(± s，n)

表1 瘢痕子宫妊娠两种分娩方式结局的比较(± s，n)

组别 例数 产时出血量(ml)产褥病率(例)新生儿出生8～10分Apgar评分4～7分 住院天数(d)84 450.74±20.83 12 82 2 7.02±0.16阴道分娩组 18 220.39±15.32 0 17 1 3.74±0.89 P值剖宫产组＜0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 护理

3.1 心理护理 由于受前次剖宫产的影响，产妇的心理存在不同程度的障碍，主要表现为怕痛、担心母婴安全。应合理地讲解有关试产的可行性及迫不得已下改行剖宫产的安全性，多为产妇讲一些轻松的话题，转移其注意力。

3.2 术后护理 对试产失败再次剖宫产者，多观察产妇疼痛程度，有无寒战、低血压及发热的情况。切口疼痛一般遵医嘱注射止痛药物，约44.03%的产妇产生不同程度的寒战，应与输液反应的发热反应进行区别，一般单纯的寒战不伴有任何的阳性体征，而发热反应则常伴有胸闷、呼吸、脉搏增快、口周发绀、体温骤增等。对于术后低血压者，护理人员应详细了解术中出现情况及术前血压，特别注意切口有无渗血，阴道流血的色、量及性质，警惕内出血。术后3 d体温高于38.5℃者，多数由于乳汁瘀积引起，因此，应积极进行母乳喂养的宣传，对因乳腺管不畅引起的胀奶等，可用吸奶器帮助产妇排出乳汁，经上述处理后，体温在4 h～8 h内恢复正常。

4 讨论

多年以来，瘢痕子宫经阴道分娩其风险性在于子宫破裂的发生率增加，Guise等报道经阴道试产过程中子宫破裂的危险性增加2.7%，所以，在分娩方式的选择上存在争议。1978年Nerrill和Gibbs报道San Autotio大学对有剖宫产史的孕妇进行阴道分娩，83%安全分娩，1996年美国VBAC报道瘢痕子宫阴道分娩达到28%。有剖宫产史孕妇试产成功与否与第一次剖宫产指征有关，与难产相比，第一次剖宫产指征为胎儿窘迫、臀位的孕妇试产成功率高。Wing和Paul于1998年研究表明第一次剖宫产指征为臀位的孕妇试产成功率91%，胎儿宫内窘迫的孕妇试产成功率84%。剖宫产术后再次妊娠，分娩方式应慎重选择。

一般情况下认为，前次剖宫产指征不复存在，前次剖宫产为子宫下段横切口且术后无感染，自发宫缩，无头盆不称，胎位正常，估计胎儿体重小于3500 g者，阴道试产可行［3］。在阴道试产过程中必须随时做好手术、输血及抢救新生儿准备;应严密观察产程，专人看护;进入活跃期后应行持续胎心监护，注意胎心音及产妇自觉症状，发现任何异常，及时终止试产;适当缩短第二产程，行会阴侧剪术，必要时阴道助产，禁加腹压;产程中视情况谨慎使用催产素［4］;产后常规宫腔检查，及时发现子宫破裂。阴道试产成功可避免再次手术给患者带来的危害，如出血、感染、静脉血栓栓塞、植人性胎盘、盆腔粘连，产妇产后恢复快、住院时间短、减轻患者痛苦和经济负担等。对新生儿来说避免了湿肺、呼吸窘迫综合征等［5］，有益于新生儿的免疫状况［6］。本资料统计显示，经阴道分娩的产时出血量、产褥病率、住院时间等与再次剖宫产相比均明显减少，且有显著性差异。虽然瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩好处很多，但在我国当前医疗纠纷繁杂、医患关系紧张的医疗环境中，很多医院为了避免子宫破裂所引发的医疗纠纷，对于足月活胎的疤痕子宫多采用剖宫产的分娩方式，形成“一次剖宫产，次次剖宫产”的思想概念。本文的再次剖宫产率亦高达82.35%。从本资料的统计中可看出，瘢痕子宫妊娠的再次剖宫产指征以社会因素为主，占46.43%，分析原因是因为在临床工作中，产科医生与家属交待病情时，过分强调子宫破裂的危险性，有坚持再次剖宫产的倾向，诱导患者选择手术终止妊娠，这是导致社会因素行再次剖宫产的主要原因。所以产科工作者在与患者沟通病情时，应本着实事求是的态度，让患者了解子宫破裂的发生率、试产过程可能出现的情况等，以取得患者配合，使阴道试产得以顺利进行。另外，作为产科护理人员，要做好产妇心理辅导，解除产妇心理压力，充分提供阴道试产机会。

总之，本组病例充分说明，剖宫产后再次妊娠分娩选择阴道试产切实可行，产科医务人员应摒弃传统观念，在排除阴道分娩的禁忌证后，给予阴道试产机会，提倡阴道分娩，严格掌握首次剖宫产指征，提高对疤痕子宫危害性的认识，采取措施降低剖宫产率和再次剖宫产率。

［1］林传喜，徐玲.剖宫产术后再次妊娠阴道试产前瞻性研究.中华妇产科杂志，2005，30(12)：712．

［2］李丽琴，龚翠梅.B超检测剖宫产术后再次妊娠者阴道分娩的安全性.中国妇幼保健杂志，2005，20(7)：896-897．

［3］张小勤.剖宫产术后再次妊娠177例分娩方式分析.中国实用妇科与产科杂志，2006，22(1)：57．

［4］刘杰，王敬云.疤痕子宫妊娠的引产与催产.中国实用妇科与产科杂志，2002，18(5)：268-270．

［5］付凌捷，张惠丹，陈惠池，等.选择性剖宫产对新生儿脐血纤溶酶活性及免疫因子的影响.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(10)：611．

［6］蔡雁，郑建华，王晓燕，等.分娩方式对新生儿部分免疫功能的影响.中国实用妇科与产科杂志，2005，21(7)：440．