妊娠相关蛋白A、高灵敏度C反应蛋白水平对急性冠脉综合征早期诊断价值的研究

陈莲

目前，冠心病已成为世界范围内的常见病、多发病，其中急性冠脉综合征(acute coronary syndromes，ACS)是主要致死原因。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究病例选自2008年9月至2010年8月在余姚人民医院心内科住院并经冠脉造影证实为冠心病的患者82例，平均年龄(64.59±10.47)岁。并签订知情同意书。

1.2 主要诊断标准及排除标准

1.2.1 诊断标准 入选病例诊断标准参照2002年ACC/AHA慢性稳定型心绞痛治疗指南［1］，所有患者均经冠状动脉造影(coronary angiography，CAG)资料证实，即左冠状动脉主干、左冠状动脉前降支(含主要对角支)、左冠状动脉回旋支(含主要边缘支)或右冠状动脉(含后降支)中至少有1支血管狭窄程度≥50%。

1.2.2 排除标准 ①严重肝肾功能不全、严重心功能不全者。②有冠状动脉搭桥手术史或准备行冠脉搭桥手术者。③其他心脏疾病如扩张型心肌病、风湿性心脏病以及周围血管疾病。④合并急慢性感染性疾病、恶性肿瘤、自身免疫性疾病及应用免疫抑制剂。⑤合并脑血管意外或其他神经系统疾病。⑥女性妊娠者。⑦发病前1个月内有重大手术史或创伤史。

1.3 标本采集和保存 所有研究对象均于入院次日清晨空腹采血，一次性抽取肘静脉血3 ml于清洁试管中，置于4℃冰箱中静置片刻，血液凝固后30 min内离心。以3000 r/min离心10 min后，抽取上层血清液分装为2份，分别用于PAPP-A和hs-CRP的测定。获取血清标本后迅速置于-70℃低温冰箱冰冻保存。

1.4 试剂与仪器设备

1.4.1 主要试剂 ①PAPP-A ELISA试剂盒(购自美国DSL公司)。②hs-CRP测定试剂盒(由上海捷门生物技术合作公司提供)。

1.4.2 主要仪器 ①MDF-382F型超低温冰箱(日本三洋电器贸易公司)。②LDZ4-0.8型低温离心机(北京医用离心机厂)。③ULTRA-MARK型全自动酶标仪(奥地利BIORAD公司)。④全自动生化分析仪(日本产OLYMPUS AU600)。

1.5 检测方法

1.5.1 PAPP-A的测定 操作步骤:采用PAPP-A ELISA试剂盒，在酶标仪450 nm处测吸光度值。

1.5.2 hs-CRP的测定 采用全自动生化分析仪测定并进行数据处理，测得样品中hs-CRP含量。

1.6 临床随访及观察终点 入选的82例患者临床资料齐全，均随访至12个月，随访率为100%。

观察终点为发生终点事件。主要终点包括:心因性死亡、非致死性心肌梗死和血管重建。次级终点包括:非心因性死亡、不稳定型心绞痛加重住院、心力衰竭加重或中风。

1.7 统计学方法 应用SPSS 15.0统计软件包进行统计学分析。计量资料均以均数±标准差(±s)表示，计数资料以百分率表示，应用ROC曲线进行评价PAPP-A、hs-CRP水平对ACS诊断和预后价值。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 所有研究对象在年龄、性别、高血压病史、吸烟史、糖尿病史、体重指数、血脂、血糖等基本临床资料方面无明显差异(P＞0.05)。

2.2 比较血清PAPP-A、hs-CRP水平对ACS早期诊断的价值以纵坐标代表敏感性、横坐标代表1-特异度，描绘PAPP-A、hs-CRP诊断ACS的受试者特征曲线(ROC)，曲线下面积越大表示诊断的准确性越高。在ROC曲线上，每一个点代表特定临界值下敏感性和特异性的组合。

2.2.1 分别按CAD患者的血清PAPP-A、hs-CRP水平对ACS进行诊断的ROC曲线见图1，ROC曲线特征见表1，可见用ROC曲线下面积进行评价，PAPP-A曲线下面积显著大于hs-CRP(P＜0.05)，提示PAPP-A的综合诊断效率优于hs-CRP。

图1 血清PAPP-A和hs-CRP水平诊断ACS的ROC曲线

2.2.2 按血清PAPP-A和hs-CRP水平从CAD患者中识别出UAP和AMI的ROC曲线见图2、图3，ROC曲线特征见表1。

图2 血清PAPP-A、hs-CRP水平诊断UAP的ROC曲线

图3 血清PAPP-A、hs-CRP水平诊断AMI的ROC曲线

表1 各组PAPP-A与hs-CRP水平ROC曲线特征

由表1可知，从 CAD患者中诊断 UAP时，PAPP-A的ROC曲线下面积为0.630±0.068，P=0.078;hs-CRP的ROC曲线下面积为0.590±0.070，P=0.218。从CAD患者中诊断AMI时，PAPP-A的ROC曲线下面积为0.704±0.068，P=0.007;hs-CRP的 ROC曲线下面积为 0.628±0.072，P=0.090。

由上述结果可以看出，PAPP-A、hs-CRP在诊断ACS时均具有较高的灵敏度和特异性，且PAPP-A的诊断效率明显优于hs-CRP。

2.2.3 应用血清PAPP-A和hs-CRP水平诊断ACS时截断值的确定 按照ROC截断值的确定原则，以综合效率最大的点定为诊断ACS的截断值。由ROC曲线分析结果可知，将PAPP-A浓度截断值定为10.23 mIU/L时在CAD人群中诊断ACS的综合效率最大，灵敏度为80.9%，特异度为80.0%;将hs-CRP浓度截断值定为2.6 mg/L时在CAD人群中诊断ACS的综合效率最大，灵敏度为74.5%，特异度为65.0%。因此本实验选取PAPP-A浓度10.23 mIU/L、hs-CRP浓度2.6 mg/L选为诊断ACS的最佳工作点。

以PAPP-A浓度10.23 mIU/L、hs-CRP浓度2.6 mg/L作为截断值得出ACS诊断的情况见表2、表3。可见，以PAPP-A浓度10.23 mIU/L作为诊断截断值时所得出的灵敏度、特异度和Youden指数均最高，因而被选为最佳工作点是合适的，同时发现其诊断ACS的效率明显高于hs-CRP。

表2 以PAPP-A、hs-CRP截断值为界得出ACS诊断的情况

表3 以PAPP-A、hs-CRP截断值为界诊断ACS的有关参数

2.2.4 以PAPP-A浓度10.23 mIU/L为界，将冠心病患者分为高PAPP-A组和低PAPP-A组，除高脂血症、hs-CRP水平两指标在组间存在统计学差异外，其余指标均无差异。

3 讨论

有研究认为［2］PAPP-A与动脉粥样斑块的破裂密切相关，可能对ACS的诊断、危险分层及病情监测具有重要价值。众多临床试验证明［3］，血清中PAPP-A含量明显升高与心脏事件危险性的发生有关，PAPP-A可作为斑块不稳定性的评价指标，PAPP-A浓度升高提示近期及中期不良结果，PAPP-A可以作为评价ACS患者预后不良的炎性标志物。

Heeschen等［4］研究了547名急性胸痛患者，结果PAPP-A＞12.6 mIU/L提示心血管高风险(OR=2.44，95%CI 1.43-4.15，P=0.001)，其中TnT阴性患者PAPP-A升高仍可确定为高危亚组(OR=2.72，95%CI 1.25-5.89，P=0.008)，多变量模型统计结果显示PAPP-A是独立的预测因子，可预测ACS患者危险分层。Lund J等［5］发现，入院即刻PAPP-A检测结果具有预测预后的价值，在校正各种混淆因素后，多因素分析表明PAPP-A水平仍是预测6个月时不良事件发生的独立因子。

上述研究提示，PAPP-A与ACS发病、近期和远期预后均存在密切关系。本研究对ACS患者进行了长达12个月的随访，考虑到病例较少，在1个月和6个月时累计心血管事件发生病例较少，所以本研究仅对12个月时累计心血管事件进行了分析。应用ROC曲线分析入院PAPP-A浓度对未来心血管事件的预测，结果发现，PAPP-A对未来不良心血管事件具有预测价值。按综合效率最大的原则，取10.23 mIU/L作为截断值时，预测不良心血管事件的灵敏达81.32，特异度达82.14%。随访12个月时，与≤10.23 mIU/L的患者相比，PAPP-A＞10.23 mIU/L的ACS患者发生不良心血管事件的危险性明显增高，OR值为6.12(P＜0.001)。

本研究结果提示，PAPP-A水平升高不仅是ACS患者近期预后不良的重要标志物，而且是ACS中期心血管不良事件发生的重要预测因子。PAPP-A不仅可以作为预测斑块不稳定导致ACS发生的重要标志物，而且，它更可以预测因斑块不稳定而再发的急性心血管不良事件。同时本研究还发现，hs-CRP的在预测患者12个月不良心血管事件方面的价值低于PAPP-A。

PAPP-A具有预测作用的机制，考虑与其作为炎症因子的性质有关。在局部存在炎症反应的状态下，AS斑块会进一步发展并逐渐变得不稳定，最终导致动脉血管壁形态结构均发生显著变化，hs-CRP水平在ACS患者升高即是这种局部炎症的反映［6］。

综上所述，PAPP-A水平升高不仅是动脉粥样斑块不稳定的标志，表明有进展为心肌梗死的危险，也表示不稳定斑块引起急性缺血事件时其预后不良。PAPP-A是一种非侵入性的检测斑块稳定性的标记物，可明确CAD患者危险分层，具有较高的准确性和敏感性，不但能够早期诊断还可以预测预后、指导治疗，PAPP-A有望成为临床实验室常规检查项目。将PAPP-A与hs-CRP等其他血清学标志物以及其他检查手段联合应用，将为早期发现不稳定斑块并及时治疗带来希望。

［1］Gibbons RJ，Abrams J，Chatterjee K，et al.ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with chronic stable angina-summary article:a report of the Ameriean College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines.Circulation，2003，107(1):149-158.

［2］孙玉发，范利，韦立新，等.妊娠相关血浆蛋白A在动脉粥样硬化斑块的表达.中华老年心脑血管病杂志，2006，8(4):234-236.

［3］Heeschen C，Dimmeler S，Hamm CW，et al.Pregnancy-associated plasma protein-A levels in patients with acute coronary syndromes:comparison with markers of systemic inflammation，platelet activation，and myocardial necrosis.J Am Coll Cardiol，2005，45:229-237.

［4］李旭平，张志辉，周胜华，等.冠状动脉斑块形态与CD40配体及妊娠相关蛋白A的关系.中国介入心脏病学杂志，2005，13(1):28-30.

［5］Lund J，Qin QP，Ilva T，et al.Circulating pregnancy-associated plasma protein A predicts outcome in patients with acute coronary syndrome but no troponin I elevation. Circulation，2003，21(108):1924-1926.

［6］Libby P.Molecular bases of the acute coronary syndromes.Circulation，1995.