冠状动脉CT血管造影:上升中的凤凰

卫华 编译

冠状动脉CT血管造影（CCTA）是一个无创的检测工具，它可用于鉴别心肌缺血和冠状动脉斑块。CCTA经常被误解为一个独立的冠状动脉疾病（CAD）诊断方法，事实上，它是现有多种检查手段的一个补充，这些检查办法如运动心电图、铊扫描、核灌注和心导管插入（或称有创冠脉造影）。严重的缺乏协调、对辐射的担心以及费用不能报销等因素一直阻碍着CCTA市场的增长。典型的心脏CT血管造影是通过向冠状动脉注射造影剂（射线不能通透的染料），然后用CT对心脏进行血管造影。CCTA检测硬的和软的两种斑块。为了精确地发现微钙化中钙的积分，使用了心脏钙积分CT，检测中不注射造影剂。

CCTA现在可用于冠状动脉疾病病因不清的病人，有家族史风险的冠状动脉病病人，运动试验心电图异常但无症状的病人，心绞痛但运动心电图和铊扫描显示正常的病人，还有搭桥手术后的病人，血管成形术后的病人。但是，CCTA不适用于很胖的人，钙积分在600或600以上的病人。

扩展CCTA应用的范围现在被认为是增大CCTA市场的重要举措。

1.现状

CCTA市场从它几年前产生开始，在它的生命周期内一直是很活跃的。当CCTA作为无创的冠状动脉疾病有效预后诊断工具推出时，预计有巨大的潜在市场，可以彻底改变未来的心血管诊断。可惜，直到现在这一潜在市场似乎还没有得到发掘。

用户数统计表明，尽管CCTA可提供有助于制定正确治疗方案的定量化信息，但是它们的使用量，也就是市场却一直在大步下滑。

图1给出了2006年至2010年间每10万保险受益人中使用CCTA检查的人数。这数字中的检查数又分为由心脏医生做的和由放射医生做的。

图1.2006年至2010年间每10万保险受益人中使用CCTA检查的人数

从以上数据中我们可以看到，2008年所做的CCTA数与2007年相比有大幅下降，这意味着市场进入率是低的。2009年，美国医学会把CCTA加入进了“当前诊治操作术语代码”，此后，CCTA 的应用数略有增加。（《当前诊治操作术语代码》（The Current Procedural Terminology(CPT) code set，CPT codes）由美国医学会CPT编辑委员会负责编写，每年10月公布一次，它是一个数字集，每一个数字代表某个任务或服务，内容包括内科、外科、诊断等方面的各种服务和操作，设计这一代码集的目的是为了给医生、程序员、病人、鉴定机构和费用支付者（如医疗保险部门）之间在管理、财务和分析上有一个统一的表述，保险机构则可以据此决定报销的数额。——译者注）

CCTA受到的挫折不能归之于单一的某个因素，而是多重因素的结合。客观地说，下列原因可能对CCTA市场的增长有轻微影响。

2.双重对抗因子：辐射传闻

许多心脏病医生仍然相信，虽然CCTA可以“扫描和阅读”，但它的检查时间长，因此辐照剂量就大，包含的危险也就高，不管怎么说，它的辐射剂量比冠状动脉血管造影要高。

在决定CCTA放射剂量的标准上有一定的复杂性，因为它是高度可变的，与所用的设备和技术有关。但是，设置前瞻性门控(prospective gating)技术，结合步进扫描、冠状动脉疾病轴向迭代重建和有效算法，则有助于减少90%的放射剂量，与传统的冠脉导管血管造影相比，放射剂量的下降是显著的，且没有影响到影像的特异性和灵敏度，也就是说，没有影响到图像质量和诊断效率。这对市场的扩展和增长来说是很重要的，长久以来，辐射剂量问题一直是这一市场增长滞缓的主要原因。

3.困扰：费用报销问题

在CCTA发展初期，管理当局和费用报销部门没有看到它的潜力，这也解释了为什么CCTA没有得到很好的发展。2009年10月，美国医学会发表的“当前诊治操作术语代码”（CPT codes）中列入了CCTA。对于市场来说这是一个可喜的信息，它表示在美国有了可以报销的机会，报销的比率不久将会确定。但是迄今为止，欧洲和亚太区有关报销的模式还在争论之中。世界各地费用报销政策的含糊限制了这一市场发展的机会。报销是高度特定化的，是根据病例确定的，这对市场的扩展是不利的。

4.战略性结论

由于图像领域的多模态，于是就有一个强烈的需求：把CCTA与其他模式结合起来，改进它的效率和克服现存的许多不足，这些方面的不足是CCTA获得广泛使用的一个障碍。

单光子发射CT(SPECT)与CCTA的融合已是一个广泛探索的技术。心肌灌注显像（MPI）与钙化积分CT血管造影结合，则MPI的结果更有意义，它可以从钙积分CT血管造影中的钙积分中看出所有功能性血流动力学上的异常。这样，多模态为这个有高度活力的市场发展开辟了道路。

对医疗专业人员和最终用户——病人进行培训，让他们知晓工作空间很大。在不久的将来，在多层CT扫描上的继续努力有助于市场的积极增长。

本文中所说的各种措施说明了放射剂量已在很大程度上减少，在过去几年中人们对CCTA已经有相当兴趣，许多医院和诊所已经把它作为首选。

较大的医院和诊所正在准备采用CCTA作为冠状动脉可视化程度较好、辐射剂量较小的理想方法，尽管还有难处理的费用报销问题，但从市场的长期增长来看，报销问题影响不大。CCTA的检查费用大概是冠状动脉导管造影的10%～12%。 在不久的将来，由CCTA市场提供的商业效益将在还款考虑上起重要作用，而这又进而促进每年安装的CCTA数。

全世界超过1.15亿人患有冠状动脉疾病，每年约有8,900万人作无创成像检测。因CCTA辐射剂量的减少和良好的成本效益带来的效率增加将使CCTA成为病人的首选。因此，有理由认为CCTA市场正处在潜在的发展中，远未饱和。在过去，这一市场的发展受到阻碍是事实，但是，随着充分的评估，对这一技术的知晓度的增加，费用报销政策的出台，CCTA将打破所有那些没有根据的说法，它将成为最先进的、无创的、高度灵敏的、详细和确切的检测工具，它可以对冠状动脉疾病及时作出预后、诊断和治疗。上述多种因素的组合将强有力地激起一个有丰富增长机会的繁荣的市场。（信息源自2011年4月4日弗若斯特沙利文公司网站）