我院临床药师干预骨科围术期患者预防用抗菌药物效果分析

郭 峰，赵 纳（郑州大学第四附属医院，郑州市 450044）

随着材料科学与医疗水平的发展，创伤骨科患者应用各种材料的内植入固定物进行手术的比例迅速增加，有效预防感染成为骨科Ⅰ类切口手术的关键[1]。为加强围术期抗菌药物预防性应用管理，提高围术期抗菌药物合理应用水平，我院临床药师于2009年开始参与骨科查房，重点加强骨科Ⅰ类切口手术预防用抗菌药物管理和督导。现笔者对我院2008年1－6月和2010年1－6月的髋关节置换、闭合性骨折等患者围术期抗菌药物的应用情况进行对比分析，以评价临床药师干预前、后骨科围术期预防用抗菌药物的效果。

1 资料与方法

1.1 资料来源

随机选取我院骨科2008年1－6月和2010年1－6月Ⅰ类切口手术出院患者各150例，排除多器官或多系统严重疾病患者、住院期间不同时间实施≥2种手术者、围术期出现与手术无关的感染者及病历记录不全者。

1.2 方法

按设计好的内容，将围术期患者术前、术中、术后应用抗菌药物的时间、品种、给药方案逐一记录，进行相关性分析。调查结果参照《抗菌药物合理应用临床评价标准》，以2008年为非干预组、2010年为干预组进行统计学分析。2组患者在性别、年龄、病情、手术方式等方面比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察2组患者住院时间、住院费用、是否应用抗菌药物、术后感染和切口愈合等情况。根据《抗菌药物临床应用指导原则》（简称《指导原则》）[2]和卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（简称“38号文件”）[3]，制定我院《抗菌药物合理应用临床评价标准》，从适应证、用药时间、联合用药情况等方面进行评价。

2 结果与分析

2.1 患者基本情况

在调查的300例患者中，男性192例，女性108例；年龄8～83岁，平均（49.23±14.41）岁；平均体重60.42 kg（其中79例因病情无法称体重者除外）；平均住院时间16.13 d，最短3 d，最长48 d；临床诊断为股骨头坏死者39例，创伤性骨折者236例，其他25例；年龄≤14岁者8例，≥70岁者46例；高危因素中糖尿病者18例，应用植入物者268例；手术时间≥2 h者113例。

2.2 抗菌药物应用情况

在调查的300例患者中，围术期全部预防用抗菌药物，应用率达100%。预防用抗菌药物共涉及5大类13个品种，统计临床药师干预前、后抗菌药物应用种类、频次与比例（见表1）。根据《指导原则》及“38号文件”，制定抗菌药物预防性应用合理评价标准，比较2组患者预防用抗菌药物的合理性（见表2）。

由表1可见，干预前第3代头孢菌素（头孢曲松、头孢他啶、头孢地嗪、头孢甲肟）应用有87频次（58.00%），干预后降至35频次（23.33%）；“38号文件”特殊强调的氟喹诺酮类禁用于预防用药由干预前的12频次降到了干预后的0频次；第1、2代头孢菌素由干预前的33频次（22.00%）上升到96频次（64.00%）。

由表2可见，非干预组与干预组在用药指征、术中追加方面不合理比例相差不大；但在药物选择、给药时机、术后用药、用法用量、联合用药、更换药物指标方面干预组不合理比例较非干预组分别下降了59.34%、60.00%、58.01%、26.66%、14.66%、7.34%。

表1 干预前、后抗菌药物应用种类、频次与比例统计（n，%%）Tab 1 Types，frequency and ratio of antibiotics used before and after intervention（n，%%）

表2 2组患者预防用抗菌药物合理性比较Tab 2 Comparison of the rationality of prophylactic application of antibiotics between 2 groups

2.3 2组患者切口愈合情况

2组患者切口愈合情况均较好，非干预组Ⅰ类切口甲级愈合138例，乙级愈合10例，丙级愈合2例，感染率1.33%；干预组Ⅰ类切口甲级愈合140例，乙级愈合7例，丙级愈合3例，感染率2.00%。经χ2检验，2组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。2组患者切口愈合情况统计见表3。

表3 2组患者切口愈合情况统计（n，%%）Tab 3Healed condition of incision in 2 groups（n，%%）

2.4 2组患者平均住院时间、平均抗菌药物应用时间及费用

非干预组平均住院时间为（16.13±5.41）d，人均抗菌药物费用为296.32元；干预组平均住院时间为（10.80±3.56）d，人均抗菌药物费用为89.56元。2组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者抗菌药物应用时间及费用统计见表4。

表4 2组患者抗菌药物应用时间及费用统计Tab 4 Application time and cost of antibiotics in 2 groups

3 讨论

目前，抗菌药物滥用已成为一个比较普遍的问题。我院在临床药师干预前，抗菌药物应用存在用药指征不明确、选药起点高、应用时间长、用法用量不规范等较突出问题；临床药师参与骨科查房后，从以下几个方面对围术期预防用药进行干预，取得了较为满意的效果。

3.1 制定相关制度并督促落实

依据《指导原则》和“38号文件”，我院先后制定了“抗菌药物分级管理实施细则”、“抗菌药物临床使用监督管理措施”、“药品用量动态监测和超常预警双十制度”、“抗菌药物病历评价制度”和“不合理使用抗菌药物检查处罚公示制度”。

3.2 加大对医师的培训和督导力度

围绕我院在抗菌药物围术期应用方面存在的问题：（1）举办了专题培训班，加大医师合理应用抗菌药物及及相关法规的学习、培训和考核，提高其专业水平；（2）合理应用抗菌药物预防手术切口的感染；（3）明确规定抗菌药物应用的各项指标，指导医师合理用药。联合医务部定期进行督导，对存在的问题下整改意见通知单。

3.3 加大对不合理用药的处罚力度

临床药师定期对病历进行抽查，按照《医院绩效考核办法》规定：1例抗菌药物应用不合理病历扣主管医师2.5分（1分折合20元）；落实“双十”制度，即每月对抗菌药物用量在前10位和应用抗菌药物金额在前10位的医师进行警示公示，并对其病历进行评价，对连续3个月排名前3位且病历评价中抗菌药物应用不合理比例较高的，给予院内通报批评，并与职称晋升挂钩，特别严重的给予降级处理。

3.4 临床药师和医师、护士组成治疗团队

临床药师直接面对临床，督导合理用药，对于提高医疗质量有十分重要的意义。故应加强临床药学工作，充分发挥临床药师在抗菌药物应用中的决策、督导、宣传和培训作用；积极开展抗菌药物应用级别、应用率和联合用药监测，指导临床医师合理用药，以减少其不良反应，减少耐药菌株的产生，达到合理用药的目的。

经过药学部和对临床药师的一系列培训、督导、检查和处罚，我院骨科围术期预防用抗菌药物得到了进一步规范，临床药师干预临床预防用药取得了明显效果。

[1] 李兴华，周国民，曹永兰.骨科Ⅰ类切口感染患者抗菌药物应用分析[J].中国药房，2009，20（8）：575.

[2] 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则[S].卫医发[2004]285号.

[3] 卫生部办公厅.关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知[Z].卫办医政发[2009]38号.