我院开展药物警戒工作的模式与经验探讨

孙培红，刘 晓，梁 雁（北京大学第一医院药剂科，北京市 100034）

药物警戒是全程化的药品安全监测体系，是药品风险管理的有效手段。其概念由法国科学家Begaud于1974年提出，并于1992年给出了具体的释义[1]：“防止和监测药品不良反应（ADR）的所有方法，不仅仅局限于上市后的药品，还包括上市前的临床试验，甚至临床前试验阶段。药物警戒可借用药物流行病学方法在实验室中进行，使用动物模型探索ADR的机制，对ADR定下准确的归因，帮助我们制定包括临床上的准确治疗方案。药品监管部门可据此确定是否许可该药品上市，并对其上市后的安全性采取相应控制措施。”2002年，世界卫生组织（WHO）进一步将药物警戒的涵义作了概括：有关不良作用或任何其他可能与药物相关问题的发现、评估、理解与防范的科学与活动。它是一个全过程、全方位的药品安全监测体系。除了关注ADR之外，还关注药品质量问题和药物滥用、误用等其他药品安全问题，是对ADR、假劣药品及不合理用药等药品安全问题进行警戒，最大可能地预防、避免和控制药害事件的发生，使药品安全保障工作达到早预防、早发现、早处理的预期目标[2]。由此可见，作为治病救人的医疗机构应是开展药物警戒工作的主体，建立药物警戒工作模式势在必行。

1 医疗机构是开展药物警戒工作的主体

1.1 医疗机构是收集ADR和监测药品安全使用的主体

经笔者查阅《2009年北京市药品安全监测结果通报》发现，2009年北京市ADR监测中心收集到的ADR报表共14 157份，其中75.6%来自医疗机构，24.4%来自药品生产经营企业，其中新的、严重的报告1 742份，占12.3%。与以往相比，ADR的报告主体仍为医疗机构，但药品生产经营企业的报表数量有所增加。

1.2 医疗机构应转变开展药品安全监测工作的模式

在传统的工作模式中，医疗机构开展药品安全性监测主要通过对ADR的监测，重点关注上市药品用药后出现的ADR，并对此进行分析评价。与药物警戒的概念相比，这些仍是远远不够的。药物警戒概念的提出，要求医疗机构应将原有的药品安全性监测工作模式逐渐上升至药物警戒的工作模式，包括：将ADR监测扩展到药物警戒的范畴；建立系统化及标准化的药物应用与评估体系；制定并实施药品质量控制与风险管理制度；积极开展上市后药品的有效性与安全性评价。

2 我院药物警戒工作开展的情况

2008年12月，我院作为北京市食品药品监督管理局首批确立的10家药物警戒站之一，通过“有效预警信号”的提取、分析和研究，探索出了一套开展药物警戒工作的新模式。其工作重点是打牢基础、重视队伍建设；早期发现新的、严重的ADR和药物相互作用，并及时上报严重的ADR；重视报表质量；重视预警，加强突发事件应急工作；落实专项监测工作；加强相关知识技能的培训、信息反馈、经验交流、通报表彰等。结果，我院连续3年获得“药品安全监测工作特等奖”。我院的用药安全涉及广泛，药物警戒贯穿了患者诊断、治疗和康复的全过程。

2.1 我院开展药物警戒工作的模式

2.1.1 药事管理与治疗学委员会是临床药品选择的决策机构。我院充分发挥药事管理与治疗学委员会的作用，对已批准上市药品的疗效、ADR、用药方案是否符合安全、有效、合理的用药原则进行了效益/风险评估，对那些疗效不确定、ADR严重或其他原因影响人体健康的药品，停止采购和临床应用。

2.1.2 关注药品质量、重视高危药品的管理。我院药学部门从药品采购、验收、领发、贮存等各个环节实施质量管理，对所有药品采用不同标志，防止混淆及差错的发生；对有误用风险的高危药品，如高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂、细胞毒性药、抗凝剂等，要求单独存放，对易混淆药品分开放置，有醒目警示标志。同时，利用医院信息系统（HIS）进行药品管理：对药品的账目实行实数管理，要求领入、发出账物相符；加强药品的效期管理，对近期药品进行提示；对药事管理委员会讨论决定不再使用的药品及国家食品药品监督管理局通报的停用的药品，作停用、退货处理。

2.1.3 加强ADR监测网络建设，完善并扩大ADR的监测范围。我院由临床科室医师、药师、护士等组成ADR监测小组。通过医、药、护联手，对ADR信息进行收集、发现、报告、评估并及时反馈。由药学部门具体负责对ADR报表进行整理、完善、分析鉴别，定期由专家评议，汇总后向北京市ADR监测中心报告。药学部门同时负责转发北京市ADR监测中心下发的ADR信息材料。ADR监测小组积极发现未知的ADR，对已知ADR的增长趋势，发掘信号并重点进行监测。

2.1.4 本着“可疑即报”的原则，对用药期间出现的任何医疗事件均进行监测。我院药学部门及时将新的、严重的ADR上报至北京市ADR监测中心，同时接收北京市ADR监测中心的信息，对我院药品的使用全过程进行监测。对某一特定药品进行集中专项信息收集，及时准确地进行汇总、交流。

2.1.5 对收集的ADR报表定期进行信息反馈。我院药学部门通过各种渠道将ADR信息反馈给临床，以药品说明书为标准，参考有关文件、报道和杂志中的文章，在简报、《药学服务与实践》上刊登。我院每季度都要编撰《药学服务与实践》，不定期发简报，同时发布在我院的自动化办公系统上，以普及新药知识、药物警戒知识，对药品说明书新加黑框内容、药物配伍、注意事项及药动学等信息进行反馈和传递。对国家ADR监测中心发布的22期《ADR信息通报》的药品警戒信息进行通报，共涉及51个品种及4类药物，包括化学药41个品种及3类药物、中药10个品种及1类中药材[3]。

2.1.6 充分利用信息技术。我院药学部门将药品说明书嵌入医师工作站，通过药物信息在线查询功能，实时提供用药指南、用药教育、ADR报道、药物相互作用等相关信息。利用HIS，重点药品加入强制的提示对话框，确认后方可开具处方。

2.1.7 实施合理用药监控制度。我院药学部门以合理用药为目标，对无正当理由的大处方、无适应证用药、严重不当用药等行为进行干预和专家点评。干预措施有提醒告知该医师、令其签字确认、拒绝调配该处方、限制该医师处方权等。干预重点是监测临床诊断与处方用药的相符性，加强皮肤敏感试验品种管理。还定期对医师的工作进行考核、通报结果，做到奖惩分明。

2.1.8 重视医药人员的培训、教育，加强药学生教育。我院是一家教学医院，同时承担着在校学生的教学与实习任务。我院药学部门定期对药物警戒工作人员开展培训，包括：（1）数据采集与核实；（2）规范ADR描述；（3）相关性评价；（4）风险管理。同时，还对药学生实施药物警戒教育、道德情操培养，加强社会实践教育，重视学生的沟通能力培养。

2.1.9 充分发挥临床药师的作用，及时反馈相关信息，并对患者进行培训、教育。我院是卫生部临床药师培训基地，拥有带教师资证书的4人，专职临床药师9人。临床药师通过督促报告及提供补充信息，将退药与ADR信息收集紧密结合，由药师接收临床医师、护士报告或填写的ADR报表后，立即到患者床前询问情况、查阅病历、电话回访，与医师共同进行因果关系评价，提出处理意见。同时，临床药师还重视对患者进行告知与教育，加强安全用药知识培训，如开展糖尿病教育与咨询、特殊群体（肾脏病患者）的药学教育、正确合理使用中草药知识培训等。

2.1.10 差错的上报和共享。我院要求临床及医技科室在发生差错后，及时上报并分析出现差错的原因，并加以整改。鼓励在本科室上报发生的潜在差错（指在实际给药前，通过另一个医疗人员或患者发现并纠正在处方开具、药物调剂或原定给药方案中发生的错误），以提示大家，共同学习避免差错的再次发生。如果发生实际差错（指实际发生在患者身上的差错），应上报至医务处主管医疗质量部门，并采取相关的纠正措施。同时，还借鉴外部资料（指文献、公开出版物报道的或其他医院发生的差错）中的差错事故。

2.1.11 开展基因组学研究及治疗药物监测工作——实现真正意义上的个体化给药。我院设立有分子生物学实验室，利用聚合酶链反应（PCR）技术，建立中国健康人群脱氧核糖核酸（DNA）标本库，已收集超过700个健康人和100多例糖尿病患者 的 全 血 标 本 ，建 立 起 了 CYP3A4、CYP3A5、CYP2D6、CYP2C19和MDR1等基因多态性检测方法。同时，通过开展治疗药物的监测工作，为患者提出个体化的药物治疗建议。

2.1.12 门诊药师收集院外ADR，充分发挥咨询药师的作用。我院在门诊药房设立了合理用药咨询窗口，对外公布用药咨询电话，由临床药师负责解答门诊患者在用药过程中遇到的问题，并在门诊退药的患者中收集ADR信息。

2.1.13 参加卫生部抗菌药物合理使用监测网，参与全国合理用药监测工作。我院自2006年加入卫生部抗菌药监测网以来，监测及时，评价准确，连续荣获“全国抗菌药监测优秀成员单位”称号。我院还参加了WHO课题：中国地区三级甲等医院3种清洁手术预防用抗菌药物研究；卫生部各项合理用药课题研究：卫生部医院管理研究所课题——临床安全用药监测体系研究（免疫药物）；北京市医疗机构药事管理专家委员会药事管理课题——细菌耐药监测等。通过上述措施，对我院的药物警戒工作起到了显著的促进作用。我院药物警戒站的组织结构见图1；我院的ADR监测工作流程见图2。

图1 我院药物警戒站的组织结构Fig 1 Organization of pharmacovigilance station in our hospital

图2 我院的ADR监测工作流程Fig 2 The workflow ofADR monitoring in our hospital

2.2 我院2009年具体的ADR工作成绩

2009年，我院共收集到由临床医师、药师填写并经ADR评价专家组评审通过的ADR报表181份。其中，男性67例，女性114例，平均年龄（48.4±17.8）岁。经停药并给予治疗，结果治愈68例，好转107例，有后遗症者4例，死亡2例。按严重程度进行分类，181例ADR中，严重ADR者62例，占34.3%。

3 对我院未来工作的展望

我院2009年收集的ADR报表中，药物性肝损伤占严重ADR的56.4%，所涉及药物并列首位的是中药和抗肿瘤药，均占22.8%。结合我院2004－2008年上报给国家ADR监测中心的182例药物性肝损伤病例进行分析，结果显示182例药物性肝损伤中，中药引起的居首位，占15.4%。与2000－2003年我院报告的111例药物性肝损伤进行比较，中药引起的由原来的第3位上升至第1位，而抗菌药引起的则由原来的第1位降至第6位。

据文献[4]报道，20世纪60～70年代初，抗感染药引起的肝损伤最常见，约占药源性肝损伤的34.5%。对1995－2006年《中国生物医学文献数据库》中所收录的575例药物性肝损伤进行统计，其中中药引起的居首位，占37.7%。对Medline的统计显示，仅2004－2006年中药所致肝损伤比例从3.9%上升为5.7%[4]。由此可见，近年来引起肝损伤的药物组成有所改变，中药有明显的上升趋势。这一方面与中草药是我国国粹，已有几千年的应用历史，人们普遍认为其药性平和，ADR少见，使用相对广泛有关；另一方面，随着中草药安全性问题不断出现，人们开始关注其ADR，从而使得中药的ADR尤其是对肝、肾功能的损伤问题得到重视，中药ADR的报告率增加。

在今后的工作中，我们会更加关注药物所致的肝损伤，尤其是中药所致的肝损伤。对药品说明书中的“禁忌证”进行全面和仔细的研究，利用计算机网络系统结合临床实际，实现“禁忌证”与患者的病情诊断、实验室检查结果相链接。加强信息系统的维护，提高医师对警示的关注度。使用自动化药房设备，如自动分包机、自动整合发药机、药库-药房物流现代化管理项目。充分发挥药物警戒工作模式的作用，减少用药错误，使可预防的ADR发生率降低。

[1] 丁 玲，闫占军.从FDA药品风险管理解析药物警戒的意义[J].中国中医药现代远程教育，2009，7（3）：67.

[2] 赵怀全.对医疗机构开展药物警戒工作的认识与探讨[J].中国药物警戒，2010，7（1）：28.

[3] 张 力，王钢力，林瑞超.我国药物警戒信息与风险控制措施的分析与探讨（一）[J].中国药事，2009，23（8）：735.

[4] 李 治，苏 华.国内外药物性肝损害状况分析[J].东南国防医药，2007，9（6）：476.