临床药学服务质量评价体系的建立探索

杨男，胡明，蒋学华（四川大学华西药学院，成都市610041）

2008年1月以来，我国在42家试点医院进行临床药师制试点，探索临床药师工作模式、岗位责任、管理制度以及相关政策，以形成可供执行的医院临床药学服务实施细则及管理规范。而如何对医院临床药学服务质量进行评价，以监控、跟踪和评估临床药师制实施情况，是确保临床药师制工作的顺利开展，进而促进其在全国范围的推行的重要基础。本研究从临床药学服务的“服务”属性出发，结合服务质量理论、医疗服务质量理论和绩效理论3大理论探索临床药学服务质量评价体系的构建。

1 临床药学服务的“服务”属性

1.1 临床药学服务的服务特征

临床药学服务作为一种服务，具备服务的5大共性特征[1]——无形性、不可分离性、异质性、不可储存性和所有权不可转移性。无形性表现在患者接受临床药学服务以前，无法预知临床药学服务为治疗带来的效果；治疗后，也很难准确把握临床药学服务对整个治疗过程的影响程度；即使患者正在接受临床药学服务也很难察觉或立即感受其带来的利益。不可分离性表现在临床药师向患者或医护人员提供服务时，也正是患者或医护人员接受临床药学服务的时刻，二者在时间上不可分离。异质性表现在临床药学服务是一个多维、复杂的建构，随着社会和技术的不断发展，其构成成分和质量水平经常发生变化。不可储存性表现在大部分临床药学服务无法像普通有形商品一样在时间上储存或者在空间上转移。所有权不可转让性表现在临床药学服务的产生和消费过程中，不涉及任何东西的所有权转移。

1.2 临床药学服务在服务范畴中的类属

根据服务从不同角度的分类，临床药学服务属于难以评价的服务（尼尔森-达比-卡内产品特征），附有少部分有形商品的服务（洛伍劳克分类法[2]），核心服务（实际效用），高接触性服务（蔡斯分类法[2]），医疗保健服务（功能特征），人工成本较高、服务对象和服务人员相互交往程度与服务定制化程度也都较高的服务（施曼纳分类法[2]）。

1.3 临床药学服务的独有特征

由于临床药学服务属于医疗保健服务，因此，其除了具有服务的一般特征以外，还有一些相对独特的特征，包括伦理性和公益性，必须要以满足人群健康的需要作为工作的中心，尊重患者的选择权、知情同意权、安全保障权以及隐私权；坚持社会效益为首位，注意社会效益和经济效益的统一；服务过程中要把握个体化和规范性等。

由于临床药学服务的上述属性和特征，对临床药学服务的评价，不能简单地从管理者、医师、药师或患者等某一个角度选择一些指标进行评估，而要结合其作为服务的属性和其独有特征，系统设计质量评价体系。

2 服务质量理论在建立临床药学服务质量评价体系中的应用

与一般的服务相同，对临床药学服务质量的评价，同样取决于患者对其所接受的临床药学服务的感知。因此，应结合临床药学服务的特点来判断其服务对象在接受临床药师提供的服务时的感知。以下分析常用的几种服务质量评价方法对评价临床药学服务质量的适用性。

2.1 差距分析模型

差距分析模型是20世纪80年代中期到90年代初，美国营销学家帕拉休拉曼、赞瑟姆和贝利等人提出的用于评价服务质量的方法。该模型通过说明服务质量的形成过程，从而找到顾客的感知和服务之间的差距来进行服务质量提高与改进[3，4]。使用此方法评价服务质量要求服务的改进完全以顾客的意志为转移，然而，接受何种临床药学服务的决定权不完全在患者，临床药师作为知识的掌握者，其知识技能水平更大程度上决定了应该提供怎样的临床药学服务，患者及医护人员产生的只是部分影响。因此，使用差距分析模型分析并不能完整正确地分析临床药学服务质量差距的来源，还可能造成偏差。

2.2 Q矩阵模型

Q矩阵模型也可以用于质量管理，通过把问题的各个元素横向和纵向排列在一个表格中，进而对质量特征赋予权重，从中识别最有效地影响服务质量的因素，为服务质量提供了一个持续改进的框架[4]。这是保持顾客的一个比较合理的方法，其核心思想是“服务跟随顾客的感知而不断改进”。但临床药学服务作为一种专业的医疗服务，临床药师始终是掌握药物信息较多的一方，其提供的临床药学服务并不能完全依照患者的意思；同时，该方法涉及大量矩阵分析和计算，甚至需要借助专业数学软件包来实现，因此，其使用程序较为复杂，计算也相对烦琐，在实际评价临床药学服务质量过程中不易推行。

2.3 基于心理学的比较评价模型

基于心理学的比较评价模型是把实践标准与传统的、由心理学标准主导的评价模型结合起来，比较发现服务的不足，亦即通过满意度来评价服务的质量[4]。此方法一方面由于其结果是根据患者的主观评价得到的，随意性较大；另一方面，由于问卷复杂，被调查的患者难以在15分钟左右完成，易产生厌烦情绪，从而影响答题，降低调查质量；而且，结果的计算也比较烦琐，不易操作。

2.4 价值曲线法

价值曲线法也是通过顾客感知进行的服务质量评价，但其主要遵循的是价值创新的战略逻辑思路。总体来说，价值曲线法适合价值创新者的评估，而临床药学服务的服务项目比较固定，不是一项完全创新的服务；另外，价值曲线法的出发点是不断满足顾客的需求，而临床药学提供的服务不完全由患者决定。所以用其来评价临床药学服务质量也不合适。

2.5 SERVQUAL（Service quality的缩写，即服务质量）评价模型

SERVQUAL模型是一种多维度的顾客感知的服务质量度量方法，其从有形要素、可靠性、响应性、保证性、移情性5个维度设计出相关系数为0.92的问卷量表来测算顾客感知水平。该模型广泛适用于各种服务的评价，具有很好的可靠性和有效性[5]；简便易懂，可以有效地追踪服务质量的趋势，适合定期地使用；同时，其测评量表还可以根据质量评价的实际需要进行补充和改进[6]。

相对于其他方法，SERVQUAL评价模型不但从患者感知的角度反映了服务质量，而且可以与绩效理论中的360度绩效考核法（该方法也允许根据考评对象的特殊性调整具体的考评技术）较好地结合。因此，在构建临床药学服务质量评价体系时，应用SERVQUAL模型来对临床药学服务对象的感知部分作出判断更为合理。

3 医疗服务质量理论在建立临床药学服务质量评价体系中的应用

临床药学服务的医疗保健服务特征决定了其不能脱离医疗服务理论进行评估。目前，医疗服务质量的评价方法有很多，下面结合临床药学服务的特点，比较各个方法用于临床药学服务质量评价的优劣。

3.1 医疗治疗指标统计评价法

医疗治疗指标统计评价法是指对医院医疗终结的数字资料进行收集、整理和计算，并基于此进行科学管理的过程[7]。该方法适用于卫生行政部门对医疗卫生质量的宏观分析和研究，或面向医院强化医院整体的质量管理。临床药学服务作为医疗卫生领域一个微观部分，所能够提供的评价数据不能满足指标统计评价法的要求。同时，指标统计评价法从宏观角度也无法完成对临床药学服务多角度、全方位的质量控制。再者，指标统计评价法要求指标有明显的数量或统计学特征，所有指标都由数、率、日、元、个、百分数等具体数值来表现，但临床药学服务的许多项目都无法用具体的数据来表现。因而，医疗治疗指标统计评价法对建立临床药学服务质量评价指标体系并不适用。

3.2 病例分型法

病例分型法是以诊疗经过和结果作为评价医疗质量的依据，以病历和其他医疗记录作为资料，按诊疗过程和结果来进行判断，将消耗医疗资源以及费用的实际结果与预计的合理的结果进行对比，从而判定医疗质量的优劣[8，9]。其费用控制上的意义，符合临床药学服务的部分目的，但临床药学服务的首要目的是合理用药以及患者的安全，其次才是费用的控制；同时，从我国目前的临床药学服务实际情况来看，对患者药历书写没有统一的规定，临床药学服务的记录也不尽完整，若使用病例分型法在证据资料的提供方面会产生困难。

3.3 病种质量评价法

病种质量评价法具体、直接地把质量控制落实在每个疾病的诊疗过程中，筛选病种时，以常见病、多发病为主，要能够代表专科诊治的水平。而临床药学服务会涉及所有的医疗过程，只要有用药的地方，就有临床药学服务的出现，并不仅仅局限于某些常见病、多发病。可见，用病种质量评价法判断临床药学服务质量也有一定的局限性。

3.4 综合评价法和分级管理评价法

综合评价法和分级管理评价法相对于前几种方法更加综合和复杂，适合区域性的大规模评价，有望成为临床药学服务质量评价方法未来的发展方向，但由于现阶段临床药学服务并没有普及到医院每个科室，评价方法的要求与现实情况差距较大，且其具体操作方法复杂多样，应用起来不现实。

3.5 Donabedian“结构-过程-结果”评价理论

美国学者Avedis Donabedian于1968年首次提出质量评价3层次理论，即结构、过程、结果，将医疗质量分解为基础条件质量、工作环节质量和服务终末质量3个部分进行评价[9，10]。Donabedian的“结构-过程-结果”法自提出以来，得到国际上多数学者承认，是健康研究领域引用率最高的经典之一[9]，并成为最常使用的医疗质量评估范式。

相对于其他方法，Donabedian的评价理论将临床药学服务质量评价体系分为结构、过程和结果3个部分，有很强的针对性。“结构”部分主要评价临床药师和工作时使用的工具与资源等相对稳定的特征指标，考察提供临床药学服务的基础和条件；“过程”部分主要针对临床药学服务过程，其中各个项目所包含的具体指标由于在临床药学服务过程中的影响程度不同而被赋予不同的权重系数，以此来有重点地控制临床药学服务的各个环节；“结果”部分首先从患者身体生理表现和社会、心理指标来衡量患者对临床药学服务的评价，主要包括与疾病相关的生物、医学、用药等关键指标，其次再从临床药师本人、主管、同事及其服务对象这4个维度评估临床药师的工作表现。使用该方法建立指标体系，全面反映了临床药学的基本工作，评价的角度从组织到个人，从硬件到软件，从服务的提供方到接受方，有开始，有过程，有结尾，从逻辑上来说是人们容易理解和接受的方法。因此，选择“结构-过程-结果”评价理论作为临床药学服务质量评价指标体系的主要方法。

在应用此方法时，可选择层次分析法作为指标权重的确定方法。层次分析法提供了在设计指标时从总系统出发，分层次地分析影响总体质量的相关因素，按照下层指标服从上层指标及综合最优原则，来确定并建立总体系统评价指标递阶层次结构模型的方法。同时，此方法将定性描述与定量计算很好地结合了起来，以严格的科学理论为基础，加强了评价过程中的科学性和有效性。运用层次分析法求解临床药学服务过程中各个项目指标的权重时，只需评价人员给出各个评价元素的两两相对重要性的一个定性的描述，然后就可以比较精确地求出各个评价指标的权重。临床药师绩效评估指标体系的设计是一种非定量或者半定量的体系，各种现有的分析工具，在设计指标构成的时候都遇到难以量化、过于主观的问题。这恰好符合了层次分析法运用领域中的特点。

4 绩效理论在建立临床药学服务质量评价体系中的应用

临床药学服务中高度的人员参与性，决定了对临床药师的绩效考核也是评价体系的一部分。现代人力资源考核方法很多，以下分析各种绩效评价方法在临床药师人员工作绩效考核中的应用。

4.1 关键绩效指标法

关键绩效指标法将绩效的评估简化为对几个关键指标的考核，指标选择时主要考虑关键性，而临床药学服务涉及人的健康、用药安全，服务过程中经常会突发一些意外的情况，这些都不能只靠服务过程中某些关键的指标来控制。其次，关键绩效指标法的思路是对组织总体目标的分解[11]，而临床药学服务无论哪个部分都有一个共同的目标——合理用药，这个目标无法分解，因为临床药学服务中的每一项微小的工作都关系到合理用药问题，如果分解开来可能目标根本无法达成，关键绩效指标难以选择。

4.2 平衡计分卡法

平衡计分卡法起源于全面质量管理，是基于组织整体战略性激励的绩效评估体系[12]，而本研究中绩效评价部分想要评价的并不是临床药学服务组织的整体绩效，而仅仅是临床药师个人的工作绩效。另外，平衡计分卡法在思想上是将组织看作是利益相关者的契约组织，其基本任务在于通过满足利益相关者的需要来获取竞争力，但是目前我国的临床药师和临床药学部门之间并没有很强的利益相关性。最后，平衡计分卡法不可避免地涉及到财务方面的绩效考核，而现阶段临床药学实际工作中并没有开始正式收费，无法制定和计算财务相关的指标。

4.3 目标管理法

目标管理法的主旨在于制定目标，依照目标的达成情况来进行评价。影响临床药学服务质量的可变因素多，变化速度快，服务的不确定性很大。所设定目标能否达成受自然灾害、突发事件、流行病学等不可控因素的影响大，不利于目标管理法对其评价的实施。再者，目标管理法的目标设定倾向于短期目标，多系为期半年或1年的目标，但临床药学服务质量的好坏短期内未必能显现出来，比如通过开展临床药学服务促使抗生素合理使用从而减少细菌耐药发生的情况，短期内并无明显的变化。因此，目标管理法不适于评价临床药学服务的质量。

4.4 360度绩效考核法

360度绩效考核法最早由被誉为“美国力量象征”的典范企业英特尔首先提出并加以实施的，是指从员工自己、上司、直接部属、同事甚至顾客等各个角度来了解个人的绩效[13]：沟通技巧、人际关系、领导能力、行政能力、工作能力等。该方法目前被广泛地应用在各行业的绩效评估中。

360度绩效考核法要求组织有较高素质的考评者和被考评者[13]，临床药学服务的管理者和临床药师具备正规大学以上学历，良好的教育背景保证了他们能对评价方法有清楚的认识和执行。此方法依赖于经常的内部沟通，而临床药学服务高接触性的服务过程，保证了评价者与被评价者之间沟通的通畅，在使用上具备了可行性。同时，利用此方法考核时有更多的信息渠道，集中了多个角度的反馈信息，避免了“光环效应”、“居中趋势”、“偏紧或偏松”、“个人偏见”和“考核盲点”等现象[13]，考核更具全面性、公正性和准确性；在考核过程中临床药师参与感强，也可以增强他们的自我发展意识。此外，360度绩效考核法操作起来更加简单，成本低，易于组织实施。因此，可选择360度绩效考核法来考核临床药师的工作绩效。

5 建立临床药学服务质量评价体系

根据几种方法相结合，设计出临床药学服务质量评价体系框架如图1所示。

图1 临床药学服务质量评价体系框架Fig 1 Frame of quality evaluation system of clinical pharmaceutical care

根据对临床药学服务内涵和特点的分析，以及对服务质量理论、医疗服务质量理论和绩效理论中的各种评价方法的比较，本文选择了“结构-过程-结果”评价理论作为临床药学服务质量评价体系的主要方法，选择层次分析法确定指标权重，用SERVQUAL评价模型从患者和医护人员角度衡量临床药学服务工作质量，采用360度绩效考核法来考核临床药师的工作绩效。

6 结语

我国已经开始实施临床药师制，对临床药学服务质量的评价是考察临床药师制实施效果，为在全国开展临床药学工作提供充分证据的重要工作。临床药学服务质量评价体系的建立是进行临床药学服务质量评价的基础。本文从理论上探讨了临床药学服务质量评价体系的建立和可采用的方法。尽管上述方法的选用具有理论依据支持，但其具体指标的设计和选择尚需结合具体医疗机构的临床药学实践工作来开展，各种方法以及指标的具体实用性也有待在实践过程中进一步验证，有待所有临床药学实践者、临床药学管理者和临床药学决策者的支持。

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