腹腔镜下妇科手术的硬膜外和全身麻醉比较

张河 翟航荣

（解放军二五一医院麻醉科，河北 张家口 075000）

由于腹腔镜手术较常规手术损伤小、恢复快、腹壁无明显瘢痕、能保留器官的生理功能等优点，所以妇科手术尤其值得推广腹腔镜技术。目前，妇科的许多种手术都逐步引用此项技术。为顺利配合完成此类手术，这对麻醉也提出了较高的要求[1,2]。笔者根据腹腔镜妇科手术的特点，在临床麻醉实践中不断摸索，现将硬膜外麻醉与气管内插管全麻患者生命体征的变化作了对照，分析情况如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组90例，年龄17～68岁，平均（51.23±11.2）岁，既往有高血压史者6例，糖尿病2例，均为腹腔镜手术适应症患者，随机分成硬膜外组和全麻组，每组45例。

1.2 方 法

术前访视患者，酌情给予术前用药（高血压患者按既往常规服药）。硬膜外组穿刺点均选择T12～L1（或L1～L2）间隙，导管向头端置入3～5cm，采用1.6%利多卡因(含1∶20万肾上腺素，高血压患者减量或不加)，阻滞平面上界T4～T6，均可达到气腹要求平面。全麻组行气管插管诱导，米咪达唑仑0.1～0.4 mg/kg，依托咪酯乳剂0.2～0.6mg/kg，芬太尼5μg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.15～0.2 mg/kg，潮气量8～10mL/kg机控呼吸，术中持续异丙酚泵入，间断静注顺苯磺酸阿曲库铵（或维库溴铵）维持肌松，芬太尼（或舒芬太尼）镇痛，用药剂量根据术中患者情况而定，若遇生命体征变化较大，给予对症药物处理，酌情吸入恩氟醚（或异氟醚）。

1.3 两组患者手术时间最长143min，最短52min，平均88min，观察两组术前、二氧化碳气腹后20min、放气后20min测定SBP、DBP和SpO2的变化。

2 结 果

从表1可见，术前两组间情况无显著差异。气腹后20min硬膜外组的SBP、DBP和HR即明显升高（P＜0.01），显著高于全麻组（P＜0.01）。SpO2较术前有所降低，也低于全麻组（P＜0.01）。术毕放气后观察两组SBP、DBP、HR和SpO2的变化，约20min左右，硬膜外组患者逐渐恢复接近术前水平。而全麻组在术中生命体征虽有一些波动，但总体上，在气腹前后各参数对照变化不大，见表1。

表1 硬外组与全麻组气腹前后 SBP、DBP、HR和SpO2的变化（±s）

表1 硬外组与全麻组气腹前后 SBP、DBP、HR和SpO2的变化（±s）

与术前相比，P＜0.01；与硬外组相比，P＜0.01

术前 气腹后20min 放气后20min硬外组SBP (kPa) 16.4±3.1 24.5±2.4 16.9±2.1 DBP (kPa) 9.6±1.1 13.4±2.8 9.4±0.7 HR (次/分) 81.3±6.8 98.8±9.3 83.1±7.4 SpO2 (%) 99±0.3 94±0.4 98±0.6 SBP (kPa） 18.7±2.2 18.5±3.3 19.0±2.5 DBP (kPa) 10.0±1.2 9.4±0.9 10.7±1.7 HR (次/分) 82.2±5.8 84.3±3.6 88.4±8.1 SpO2 (%) 99±0.2 97±0.7 99±0.5全麻组

3 讨 论

腹腔镜下手术，虽然比传统的剖腹切除术有许多优点，如术时短、痛苦轻、恢复快、腹壁无明显瘢痕等。但对麻醉的要求也较高。不同部位的手术，选择的体位不同。比如腹腔镜下妇科手术，之所以对患者SBP、DBP、HR和SpO2有影响，主要是气腹造成的高二氧化碳血症和腹内压增高，同时妇科手术体位需头低脚高（约30°～50°）。气腹使膈肌上抬挤压肺组织，潮气量下降，下腔静脉受压回心血量减少，CO2经腹腔吸收入血，导致高碳酸血症，从而加重了对呼吸和循环的影响，以上的分析结果显示，在硬膜外组患者中极为明显。其中部分患者在术中还用了咪达唑仑、度非、氟度等强化药物，从而更加重了胸闷、憋气和口唇发绀等征象。该组有6例的SpO2曾降至80%～85%，BP升至24.7/16kPa，遇此情况，需暂停手术经面罩下加压给氧、过度通气，直至患者SpO2升至95%～100%，手术才继续进行，最终化险为夷。全麻组患者由于采取FEEP 机控呼吸，可增加呼气末肺容量和跨肺压，肺泡直径增大，肺顺应性也增加，能有效地进行气体交换，不仅使患者供氧充分，而且有效地缓解了高二氧化碳血症，同时全麻还有效地降低了患者的应激反应，使得患者生命体征平稳，确保手术的顺利进行。

如今，随着腹腔镜技术的应用范围不断扩大，技术日臻成熟，手术量的增加，因此选择最佳的麻醉方法也显得尤为重要，只有加强术中的麻醉管理和监测，维持生命体征的平稳，才能减少各种并发症的发生，确保手术顺利进行。通过以上的资料分析对比得出，气管内插管全麻比硬膜外麻醉更加安全可靠，故腹腔镜下妇科手术多选择插管全麻为宜。

[1]曾邦雄,彭志勇.现代麻醉学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2003:1089-1095.

[2]毛恩青.腹腔镜下妇科手术的麻醉选择[J]..临床麻醉学杂志,1999,15(2):25.