肯尼迪病一家系临床特点及分子遗传学研究

欧阳志远，宋水江，刘建仁，张宝荣，吴鼎文

(1.浙江大学医学院附属第二医院神经科，浙江杭州310009;2.浙江大学医学院附属儿童医院遗传代谢病科，浙江杭州310003)

肯尼迪病(Kennedy disease，KD)又称脊髓延髓肌萎缩症(SBMA)，是一种晚发的性连锁遗传病，1968年由美国医生 Kennedy报道［1］。该病为X连锁的隐性遗传病，为雄激素受体(AR)基因第1号外显子中的CAG重复序列扩增而致病，致病基因定位于 Xq11-12［2］;临床特征是男性成年期发病，以进行性四肢近端肌肉无力、萎缩和真性延髓麻痹为突出表现，可伴有男性乳房女性化、睾丸发育不良甚至不育等。浙江大学医学院附属第二医院神经科最近经基因诊断一肯尼迪病家系，现对其临床和分子遗传学特征进行讨论。

1 资料和方法

1.1 临床资料

1.1.1 先证者，男性，60岁。因“进行性双下肢无力20余年”入院。患者35岁时步行0.5～1.0 km，即感双下肢无力、酸胀，休息后症状好转;此症状持续10余年，且双下肢无力进行性加重，同时伴四肢肌肉逐渐变细、性功能减退;至45岁时走路需人搀扶，同时家人发现患者口齿不甚清晰。曾多次在当地就诊，分别诊断为“脊肌萎缩症”、“重症肌无力”、“进行性肌营养不良”等，治疗后无好转。患者57岁开始，不能吞咽干饭，易呛咳。近1个月来，患者活动后感胸闷、心悸，休息后或吸氧后好转。患者24岁结婚，婚后未育，领养一女。父母体健，其外公有类似症状，兄弟姐妹5人，一兄、一弟也有类似症状(图1)。体格检查:心、肺、肝、脾正常，乳房发育，女性化(图2-a)。神经系统检查:精神智能正常，眼球活动自如，面部肌肉稍萎缩，舌肌萎缩明显，可见肌束颤动(图2-b)，双侧咽反射对称无减弱，饮水有呛咳，言语欠清晰，抬颈转头力量基本正常。四肢近端肌力4级，远端肌力4+级，四肢肌张力低，双上肢肱二头肌、肱三头肌、三角肌、大小鱼际肌、骨间肌及双下肢股四头肌均见萎缩，双侧深浅感觉对称正常，四肢腱反射减弱，双侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，双侧巴氏征阴性，行走步态呈“鸭步”，Gower征阳性。实验室检查:血常规、血沉、血肿瘤标记物、抗核因子测定、心肌酶谱均正常，血甘油三酯23.8 mg/L(正常值:5.0～15.0 mg/L)，同型半胱氨酸 17.3 μmol/L(正常值:5～15 μmol/L);肌电图提示右尺、腓总运动神经传导速度减慢;正中浅支、尺浅支、腓浅、腓肠感觉神经传导速度减慢。

图1 肯尼迪病家系图Fig.1 Genogram of the Kennedy disease pedigree

1.1.2 先证者哥哥(Ⅲ:1)，64岁。30岁左右出现劳动后易疲劳，不能干重体力活，上楼梯困难;35岁出现阳痿和乳房女性化;至60岁后，不能独立行走。25岁育有一健康女儿。神经系统检查:精神智能正常，言语含糊不清，有饮水呛咳，舌肌萎缩，有纤颤，面肌轻度萎缩，四肢近端、远端肌肉均有萎缩，四肢腱反射消失，双侧巴氏征阴性。

1.1.3 先证者弟弟(Ⅲ:5)，47岁。40岁开始有大量运动不能耐受，易劳累，肢体肌肉较为瘦小，性功能正常。患者曾因不育在当地医院就诊，精液化验提示少精子症，经人工受精育1健康男儿。

据先证者回忆，Ⅰ:1也有走路费力，四肢肌肉瘦小，53岁去世，其有5个弟弟，身体均健康。Ⅱ:2自30来岁开始也有走路费力，肌肉瘦小，但症状较轻，42岁去世，其育有1儿2女，均体健。Ⅱ:2因无详细的病史体检结果，只能判断其为可疑患者。

1.2 基因检测 经知情同意后，采集先证者和1家系外健康成人外周静脉血4 ml，常规提取基因组DNA。然后，按照La Spada等设计的引物序列［2］，PCR扩增AR基因第一号外显子的CAG重复片段，引物序列为:正义链:5＇-TCCAGAATC TGTTCCAGAGCGTGC-3＇，反义链:5＇-GCTGTCAA GGTYGCTGTTCCTCAT-3＇。PCR反应体系总体积为50 μl，包括250 ng基因组DNA(每条引物各 12.5 pmol)、10 mmol/L Tris-HC1(pH=8.3)、50 mmol/L KC1、1.5 mmol/L MgCl2、10% 二甲亚砜、4 U Taq DNA聚合酶。PCR反应条件为94℃变性 5 min，随后95℃ 60 s，60℃ 60 s，72℃ 60 s，循环25次，最后扩延时间为72℃ 5 min。反应产物由ABI 3730 DNA analyzer直接测序。

1.3 基因分析结果 先证者AR基因第一号外显子PCR产物条带清晰，测得AR基因第一号外显子CAG重复次数为51次，而正常人AR基因第一号外显子CAG重复次数为51次(图3)。

图2 先证者的临床表现Fig.2 The clinical manifestations of the proband

图3 雄激素受体第一号外显子CAG重复序列图Fig.3 Sequence diagram of CAG repeat in the androgen receptor gene

2 讨论

肯尼迪病在小儿及成年均有发病，但大部分发病年龄在30岁左右。国内文献报道［3］，患者最常见的临床症状和体征为舌肌萎缩和震颤，其次为近端肌肉萎缩、无力，构音障碍，乳房女性化，腱反射减弱或消失，远端肌肉萎缩无力，肌肉跳动，肌强直，针刺痛觉减退，不育，下部面肌萎缩，肢体麻木，阳痿。我们报道的该例患者临床主要表现为进行性四肢近端肌肉无力、萎缩，伴乳房女性化、性功能减退;其在外院多次就诊，分别诊断为进行性肌营养不良、重症肌无力、脊肌萎缩症，这说明我们对该病认识还不够。该患者血甘油三酯增高明显，这与鲁明等［4］报道一致，但国外文献报道较少见，这可能是国内该病的独特表现之一。

肯尼迪病是最早被知晓的动态突变性疾病。Spada等于1991年发现，肯尼迪病是由雄激素受体基因第1号外显子中CAG的异常扩增所致。随后，人们用基因检测的手段不断诊断出新病例，我国于2006年由张社卿等应用基因检测的手段首次证实了一个肯尼迪病家系［5］，之后李洵桦等也进行了相关的报道［6］。目前，基因检测已成为诊断肯尼迪病的金标准。健康人CAG重复序列数目为14～32(21±3)次，肯尼迪病患者CAG重复序列数目为44～50(47±3)次［7］，该家系先证者 CAG 重复序列数目为51次，故可以确诊为肯尼迪病。有报道肯尼迪病患者的CAG重复序列数目决定了其发病年龄，但与其病情轻重无关［8］。

总之，随着临床对该病的更深入了解，可能会发现越来越多的肯尼迪病患者，由于其基因诊断相对简单方便，对临床怀疑为肯尼迪病的患者均应进行雄激素受体基因第1号外显子中CAG重复数检测。

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［4］LU Ming，FAN Dong-shen，ZHANG Jun，et al(鲁明，樊东升，张 俊，等).The clinical features of 27 patients with Kennedy disease ［J］.Chin J Neurol(中华神经科杂志)，2008，41(7):452-454.(in Chinese)

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［6］LI Xun-hua，ZHUANG Jia-jun，XIE Qiu-you，et al(李洵桦，庄甲军，谢秋幼，等).Clinical manifestations and molecular genetics of spinal bulbar muscular atrophy:report of 5 cases［J］.Natil Med J China(中华医学杂志)，2007，87(23):1611-1615.(in Chinese)

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