胆道手术应用抗生素预防切口感染的研究

姜 学

（黑龙江护理高等专科学校，黑龙江 哈尔滨150086）

术后切口感染是胆道手术术后并发症增加、切口愈合时间时间延长以及患者痛苦增加的重要原因之一[1]。胆道取石、胆道探查、胆囊切除、胆肠内引流等是普外科常见手术，在行手术治疗前胆道往往已发生感染，需要行抗感染治疗，将炎症消除后方可择期手术。但在术前常规抗感染治疗4d之后是否有必要于术前30min加用一组抗生素予以预防术后切口感染还有待进一步探讨，现将2009年10月至2010年10月于我院行胆道手术治疗的322例患者的临床资料对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组320例均为2009年10月至2010年10月于我院择期行胆道手术治疗的住院患者，治疗组162例，男92例，女70例，年龄20～75岁，平均（50±2.1）岁；对照组160例，男88例，女72例，年龄21～74岁，平均（49±1.9）岁。全部病例均采用气管插管全麻腹部手术，其中治疗组胆道取石术42例，胆道探查术41例，胆囊切除术49，胆肠内引流术30例；对照组胆道取石术40例，胆道探查术41例，胆囊切除术50例，胆肠内引流术29例。全部病例均于术前做血常规、肝肾常规及心电图等检查，未发现明显异常，且胆道感染已消除，并不伴有其他部位的感染。两组患者在年龄、性别、病情、手术方式等方面的差异不具有统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 本组全部病例均于术前常规抗感染治疗4d以上，治疗方案均采用头孢哌酮钠/舒巴坦2.0g.ivd.bid，克林霉素0.4g.ivd.bid。且治疗组于术前30min加用一剂头孢呋辛2g.ivd预防术后切口感染，对照组不加用。全部病例均于术中取胆汁标本送细菌培养及药敏试验，检测本组研究所采用药物即头孢哌酮钠/舒巴坦及克林霉素，两组药敏试验结果显示差异无统计学意义，见下表1。

1.3 观察指标

观察患者的临床症状、体征变化，监测血常规、肝肾功能、电解质情况等，并观察切口愈合情况，以观察手术并发症（如腹腔大出血、腹腔内感染、切口感染、胆道损伤、胃肠道损伤、肺部感染等）及不良反应（如恶心、呕吐、腹泻等）发生情况并判定临床疗效[2-4]。

1.4 判断标准

观察患者切口红肿及压痛情况，是否存在脓性分泌物等，并取切口内渗液做细菌培养，以培养结果为阳性者判定为切口感染，若切口部分脂肪发生液化但其渗液培养结果为阴性者则不判定为切口感染[5,6]。

1.5 统计学分析

Excel建立数据库，采用Spss18.0统计学软件分析，率的比较均采用χ2检验，均数的比较采用t检验，设P＜0.05为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 术后治疗组5例切口发生感染（3.08%），切口平均愈合时间（7.6±1.2）d，对照组5例发生感染，感染率3.13%，切口平均愈合时间（7.7±1.1）d，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2 不良反应及并发症

治疗组出现恶心3例、轻度呕吐2例、腹泻2例，对照组恶心2例、轻度呕吐2例、腹泻1例，两组患者均未出现血常规异常、肝肾常规异常等，均未出现胆道损伤、肠道损伤等严重手术并发症，见表2和表3。

表2 两组患者术后情况比较

表3 两组患者不良反应发生情况比较

3 结果分析

胆道手术后可能导致切口感染的细菌多以内源性细菌为主。而在行手术治疗之前，患者的胆道感染情况已经存在，若要达到有效预防术后切口感染，则无论是原发性还是继发性的胆道感染都需要采用抗生素进行术前常规抗感染治疗。抗生素的种类选择及治疗时机、治疗方案的选择均与胆道感染的疗效及术后切口感染情况等有着密切的关系。在人体正常的胆汁内是无菌的，而通常引起胆道感染的细菌多来源于肠道，其感染的途径多为经门脉血液以及十二指肠液反流入胆道内而引起的逆行感染，因而胆道感染多为革兰氏阴性的肠道细菌感染所致，且尤以肠杆菌科为主[7]。常见感染的需氧菌有大肠埃希菌、克雷伯杆菌以及铜绿假单胞菌等，本组研究中细菌培养结果显示，需氧菌的检出率为75.46%，而厌氧菌的检出率为24.53%，此结果与相关的文献报道中胆汁检出的细菌类型及比例相似，且与肠道正常菌群相近，故可进一步证实引起胆道感染的细菌主要来源于肠道的可能性。

表1 两组细菌培养及药敏试验结果比较（细菌检出例数/药物敏感例数）

3.1 药物种类的选择

在胆道手术预防用药的抗生素选择中，应考虑其对常见肠道细菌敏感性如何、血药浓度水平、在体内组织的分布情况以及其主要的代谢和排泄途径等特征。头孢哌酮钠/舒巴坦为β-内酰胺类抗生素的复方制剂，能很好的克服单一药物使用时的缺点如易产生耐药性、抗菌效果下降以及出现不良反应等。头孢哌酮钠是第三代头孢菌素，对革兰阳性菌的作用虽不及第一、第二代，但对革兰阴性菌如肠杆菌类、铜绿假单胞菌以及厌氧菌等均有较强的作用，且对β-内酰胺酶的稳定性较高；舒巴坦为半合成β-内酰胺酶抑制药，具有抗菌谱广、毒性低以及抑酶谱广等特征，对革兰阳性菌如金葡菌和多数革兰阴性杆菌产生的β-内酰胺酶均能起到强有效的抑制作用，但对某些阴性杆菌的β-内酰胺酶活性很低或无活性，因此与头孢哌酮钠联用能够起到很好的协同作用，其抗菌作用较头孢哌酮钠单独使用时增加近4倍，且抗菌范围也扩大。克林霉素其最主要的特点是对厌氧菌（如脆弱类杆菌、产气夹膜梭状芽胞杆菌以及放线杆菌等）和多数革兰阳性菌有着强大的抗菌作用，从而对可能引起胆道手术后切口感染的内源性厌氧菌以及外源性葡萄球菌等发挥很好的抗菌作用。故头孢哌酮钠/舒巴坦与克林霉素联用，其抗菌谱已将引起术后切口感染的细菌全数覆盖，适宜用于预防胆道手术切口感染。

3.2 用药时间的选择

术前常规抗感染治疗4d以后，可能引起切口感染的细菌已基本被消除。克林霉素半衰期（t1/2）约为2.5h，头孢哌酮钠半衰期（t1/2）为2h，舒巴坦半衰期为1h。克林霉素能广泛分布到全身组织及体液中并达到有效治疗水平，主要经胆汁排入肠道，其停药后在肠道内的抑菌作用一般能持续5d，对敏感菌甚至达到2周。舒巴坦在组织间液、腹腔液中浓度与血药浓度相仿，主要以原形从尿中排出。头孢哌酮钠主要经胆汁排泄，其在胆汁内的浓度远高于其他头孢菌素，其他头抱菌素在胆汁中的浓度一般在364μg/mL以下，而静脉滴注头孢哌酮钠1～2g后，其在胆囊内胆汁中的最高药物浓度可达680μg/mL，而胆总管中胆汁内的浓度可达6000μg/mL及以上，肝胆手术后其药物半衰期明显延长。所有药物均需要经过5～6个半衰期后方能从体内完全消除，且头孢哌酮钠/舒巴坦注射液与克林霉素均能很好的渗入到胆汁内，因此术前采用克林霉素、头孢哌酮钠/舒巴坦注射液常规治疗4d以上，术中仍能达到有效的血药浓度，且手术期间每日注射头孢哌酮钠1～2g，便能够很好的预防胆道手术切口感染。

本组研究结果显示两组患者的预防切口感染效果、切口平均愈合时间、以及不良反应发生情况方面的差异无统计学意义（P＞0.05）。因此，当胆道手术前所选用的抗生素抗菌谱能将可能引起切口感染的所有细菌覆盖时，且进行抗感染治疗4d以上时，术前不需给予抗菌药物预防切口感染，在达到相同的临床疗效的同时亦可减少临床用药，减轻患者的治疗痛苦，节约医疗支援且可为患者节省开支。

[1]刘云明.注射用头孢米诺钠在治疗胆道感染中的运用[J].中国实用医药,2009,4(9):163-164.

[2]杨培民.胆道手术应用抗生素预防切口感染探讨[J].肝胆胰外科杂志,2005,1:4-5.

[3]韩朝煜.腹腔镜胆囊切除术780例术后并发症的观察及护理[J].中国误诊学杂志,2009,9(8):1908-1909.

[4]桑文,于海东,李汝红.腹腔镜胆囊切除术并发症防治对策[J].现代诊断与治疗,2009,20(1):53.

[5]吴秋南,黄擎雄,芩庆军.抗生素预防肝胆术后感染的临床评价[J.].普外临床,2006,1(3):152-154.

[6]贺军,罗加兴.围手术期使用抗生素对预防胆道术后感染的作用[J].中国实用医学,2005,2(29):177-179.

[7]方志恒,侯亚峰,吴伟.腹腔镜胆囊切除术围手术期抗生素应用价值的探讨[J].腹腔镜外科杂志,2006,11(3):250-251.