老年急性髓细胞白血病个体化治疗疗效及预后分析

季美华 胡彩华 陶 健 陈 进 黄 全 马海佳

（南通大学第二附属医院血液科，江苏 南通 226001）

急性髓细胞白血病（AML）是最常见的急性白血病，老年AML是AML重要组成部分。随着对AML分子生物学、遗传学研究的深入，发现老年AML与年轻患者存在明显不同，具有独自的一些特征，而预后往往较差。我们从2008年1月至2010年2月采用个体化治疗28例老年AML（AML-M3除外），并进行短期随访，提高对老年AML患者生物学特征、治疗方案及预后的认识水平。

1 资料与方法

1.1 对象

来自南通大学第二附属医院2008年1至2010年2月血液科住院的28例老年AML，男16例，女12例，年龄60～70岁13例，71～84岁15例。诊断标准为年龄≥60岁，诊断分型根据临床症状、体征和外周血象、骨髓象及白血病细胞免疫表型并参照《血液病诊断及疗效标准》[1]后确诊的老年AML。排除标准：有严重心、肺、肝、肾功能不全者，AML-M3除外。其中M11例，M29例，M47例，M59例，M62例。其中MDS转变M27例，MDS转变M62例。同期住院年龄14～60岁17例非老年AML为对照组。

1.2 辅助检查

治疗前外周血象：WBC ＜4×109/L 13例，（4～10）×109/L 8例，（11～100）×109/L 4例，＞100×109/L 3例。外周血有幼稚细胞16例，无幼稚细胞12例。PLT＜20×109/L 12例，（20～50）×109/L 8例，（51～100）×109/L 5例，＞100×109/L 3例。HB＜60g/L 12例，（60～90） g/L 11例，（91～110） g/L 5例。骨髓象：骨髓增生低下4例，骨髓增生活跃9例，骨髓增生明显或极度活跃15例。染色体核型：染色体检查成功23例，5例因无可供分析的中期分裂相而失败。其中核型正常11例，核型异常12例，异常核型检出率52.5%。-5（1例）、-7（1例）、22q-（1例）、+8（1例）、-21（1例）、13q-（1例）、-12（1例）、15p+（1例），-18（1例）、3例复杂核型为44，XY，-3，11P+，13q-，-19[8]/46，xy[12]，超三倍体易见、44，XY，-5，6P+，-15[18]/44，ide，7p+[3]、46，xy，2p+，5q+，9q+，13q-，18q+?t（2，5）[20]。

1.3 治疗

患者一般情况良好者采用标准化疗（A组），给予TA方案（吡柔吡星20～30mg/d，第1～3天；阿糖胞苷100～150mg/d，第1～7天）或MA方案（米托蒽醌6～10mg/d，第1～3天；阿糖胞苷100～150mg/d， 第1～7天）或HA 方案（高三尖杉酯碱3～5mg/d，第1～5天；阿糖胞苷100～150 mg/d，第1～7 天）化疗。患者一般情况差，有轻度心肺功能不全者，给予小剂量化疗（B组）（高三尖杉酯碱1mg/d，14～21d或阿糖胞苷30～50 mg/d，14～21d）；由MDS转为AML者，给予维甲酸联合小剂量化疗（C组）。在骨髓抑制期给予输血、重组人粒细胞集落刺激因子升白细胞、白细胞介素-11升血小板等支持治疗。每例患者同一方案至少进行2个疗程。完全缓解（CR）后定期正规治疗。

1.4 疗效标准

疗效判断标准参照《血液病诊断及疗效标准》[1]。生存期指第一次确诊至死亡的时间。早期死亡指治疗未满一个疗程或生存期≤1个月即死亡者。

1.5 统计学处理

计数资料采用χ2检验。

2 结 果

2.1 疗效和预后

28例老年AML中有5例放弃治疗，其中2例为MDS转为M2。23例中12例获CR，1个疗程获CR 3例，两个疗程获CR 9例，部分缓解（PR）5例，未缓解（NR）6例，其中早期死亡1例。A组11例，9例获CR，目前6例存活，其中3例存活超过2年，2例存活1年半，1例存活4月，另3例分别在确诊后7个月、9个月、10个月复发死亡；1例PR，17个月后复发死亡；1例NR，确诊后1周死于高白细胞血症。B组5例，3例获CR，其中1例确诊后6个月复发死亡，2例存活8个月、11个月，目前未复发；2例获PR，分别确诊后7个月、9个月复发死亡。C组7例，2例获PR，在确诊后3个月、10个月死于全身衰竭；5例NR，2例分别在2个月、3个月后死于感染，1例4个月后死于颅内出血，2例5个月后分别死于颅内出血、全身出血。

2.2 老年AML和非老年AML疗效、病死率、生存率比较（表1）

表1 老年和非老年AML的疗效、病死率、生存率比较

3 讨 论

急性髓细胞白血病是一种血液系统造血干细胞恶性克隆性疾病，其发病率随年龄的增大而上升，老年AML占全部AML的50%以上。近30年来，随着大剂量联合化疗、支持疗法和外周血干细胞移植的进展，急性白血病的治疗有了长足的进步，但老年AML的疗效远远不如儿童和青年人。Stone[2]报道老年AML CR率仅为45%，而青年AML的CR率为75%，老年AML在取得CR后长期无病生存率仅为20%。这主要是因为老年AML继发于MDS的比例较高，24%～56%的老年AML为继发性AML[3]，而且老年患者基础疾病多、免疫功能低下，对化疗耐受性差，不良的细胞类型高，如M5、M6，不良的染色体核型等特征，因此预后较差。故老年AML的治疗仍是一大难题。

国外报道，老年AML应用标准剂量方案，缓解率40%～65%，无病生存期＜12个月[4]，3年无病生存率＜15%[5]。而大剂量阿糖胞苷不能提高CR的持续时间，相反引起较大的毒副作用（特别是神经毒性）及早期死亡[6]。林文远[7]认为老年AML 患者中位存活期为5～6个月，仅15%的患者长期生存。而国内张磊[8]报道采用小剂量HAG方案治疗老年AML CR率52.2%，中位生存时间15.26个月。在老年AML中很少出现预后较好的染色体改变如t（8；21）、t（15；17）、inv（16）等，预后不良的染色体改变如5q-、单体5、7号缺失/单体7、11q异常或复杂核型较常见[3]。本组老年AML患者82.1%有基础疾病，以M2、M4、M5占大多数，MDS 转化AML占32.1%，骨髓以增生明显或极度活跃占53.6%，染色体以-5、-7及复杂核型等不良核型者居多。我们根据患者不同情况，采取个体化治疗，目的是减少治疗早期病死率，提高生活质量，延长生存期。本组老年AML总CR率52.2%，总有效率73.7%，其中标准化疗组CR率81.8%，小剂量化疗组CR率60%，而MDS转为AML者，给予维甲酸联合小剂量化疗疗效差，部分缓解率28.6%。虽然65.2%老年AML患者1年内死亡，但仍有34.8%存活超过1年半，13%存活超过2年。因此建议对于一般情况较好、无严重并发症的老年AML患者，在有力的支持治疗下，应采用标准化疗方案，争取早期CR，长期存活；对于一般情况较差、或由MDS转化而来、骨髓造血功能低下的患者，应采用小剂量化疗，减低早期病死率，延长生命。

[1]张之南,沈悌.血液病诊断及疗效标准[M].2版.北京:科学出版社,1999:171-183.

[2]Stone RM.The difficult problem of acute leukemia in the older adult[J].CA Cancer J Clin,2002,52(6):363-371.

[3]秘营昌.老年急性髓系白血病[J].国际输血及血液学杂志,2009,32(2):97-99.

[4]Pinto A,Zagonel V,Ferrara F.Acute myeloid leukemia in the elderly:biology and therapeutic strategies[J].Crit Rev Oncol Hematol,2001,39(3):275-287.

[5]Sekeres MA,Stone RM.The challenge of acute myeloid leukemia in older patients[J].Curr Opin Oncol,2002,14(1):24-30.

[6]Estey EH.How I treat older patients with AML[J].Blood,2000,96(5):1670-1673.

[7]林文远.老年人急性髓细胞白学病的治疗现状[J].中华老年医学杂志,2004,23(4):285-286.

[8]张磊,苏定雷,苏艾玲,等.个体化小剂量HAG方案治疗老年急性髓细胞白学病的疗效观察[J].临床血液学杂志,2009:22(9):502-503.