经尿道前列腺电切术同期膀胱造瘘术治疗老年良性前列腺增生合并逼尿肌收缩力减弱69例

赵春利 张 萌 杨文增 周洪月 古德强 安 丰 (河北大学附属医院泌尿外科，河北 保定 071000)

良性前列腺增生(BPH)是老年男性多发病，长期下泌尿道梗阻造成逼尿肌收缩减弱和上泌尿道积水等并发症，通常认为逼尿肌收缩减弱患者经尿道前列腺电切(TURP)术后效果不理想〔1～3〕。通常采用膀胱造瘘治疗，但因生活质量严重下降，不易为患者所接受。本文回顾性分析我院采用TURP同期膀胱造瘘术治疗BPH合并逼尿肌收缩减弱的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2005年1月至2009年3月收治的老年BPH患者69例，均以排尿困难、尿潴留收入院，年龄60～78〔平均(69.4±7.6)〕岁，均符合以下条件:①保留导尿1 w行尿流动力学检查确诊逼尿肌收缩减弱，且10 cmH2O≤排尿期膀胱逼尿肌压力(Pdet)＜40 cmH2O，最大尿流率(Qmax)＜10 cmH2O并且Schüfer列线图示逼尿肌膀胱出口梗阻;②直肠指检和B超提示BPH，尿道膀胱镜检查存在明显膀胱出口梗阻，血前列腺特异性抗原(PSA)正常;③排除合并因脑血管疾病和糖尿病等引起的中枢或周围神经病变患者;④所有患者及家属均知情，自愿要求行TURP同期膀胱造瘘术。所有入选患者按膀胱逼尿肌受损程度分为轻度受损组(30 cmH2O≤Pdet＜40 cmH2O)、中度受损组(20 cmH2O≤Pdet＜30 cmH2O)和重度受损组(10 cmH2O≤Pdet＜20 cmH2O)。

1.2 治疗方法 所有患者均行TURP和同期膀胱造瘘术，术后1 w先拔出导尿管，之后关闭造瘘管，按正常排尿习惯(白天每3～4 h内排尿1次，夜间睡觉前持续开放造瘘管)排尿后开放造瘘管，观察膀胱残尿量(RUV)，连续3 d RUV ＜60 cmH2O者拔除造瘘管，RUV＞60 cmH2O者继续保留膀胱造瘘管，分别于1和3个月后再关闭造瘘管，RVU ＜60 cmH2O者拔除造瘘管，否则保留造瘘管，术后1年随访Qmax、RUV，并进行国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评估(QOL)。

1.3 疗效评价标准 治愈:IPSS评分 ＜7分，QOL≤1，Qmax≥15 ml/s，RUV ＜12 ml。好转:IPSS评分 7～19分，QOL≤4，Qmax 10 ～15 ml/s，RUV 12 ～60 ml;无效:IPSS 评分 ＞19 分，QOL≥5，Qmax＜10 ml/s，RUV ＞60 ml。

1.4 统计学分析 应用SPSS11.0统计软件，两组均数比较采用t检验，多组均数比较采用q检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 各组术后膀胱造瘘管拔出情况及疗效比较 与重度受损组比较，轻、中度受损组总有效率明显高(P＜0.01)，见表1。

2.2 各组手术前后Qmax、RUV、IPSS和QOL评分比较 各组治疗后，Qmax、RUV、IPSS和 QOL评分较治疗前有显著变化(P＜0.01);与重度受损组比较，轻中度受损组有显著差异(P ＜0.05)，见表2。

表1 各组膀胱造瘘管拔除情况及疗效比较(n)

表2 各组手术前后Qmax、RUV、IPSS和QOL评分比较(±s)

表2 各组手术前后Qmax、RUV、IPSS和QOL评分比较(±s)

与术前比较:1)P＜0.01;与重度受损组比较:2)P＜0.05

组别 n Qmax(ml/s)术前 术后1年RUV(ml)术前 术后1年IPSS(分)术前 术后1年QOL(分)术前 术后1年轻度受损组 27 4.6±1.4 16.1±3.21)2) 224±65 24±201)2) 22.9±7.7 7.5±3.81)2) 4.5±0.6 1.6±1.01)2)中度受损组 25 3.2±1.3 14.1±3.81)2) 245±69 41±401)2) 26.5±3.5 9.8±5.61)2) 4.4±0.8 2.4±1.51)2)重度受损组 17 1.9±1.0 9.3±4.21) 267±74 127±871) 27.3±5.5 17.1±7.61) 5.4±1.3 4.3±1.31)

3 讨论

BPH是老年男性下泌尿道的常见病，其生理、病理改变为前列腺尿道长度延长，尿道阻力增大，早期膀胱逼尿肌发生代偿性肥厚和收缩力增强，而长期的高尿道阻力和持续逼尿肌代偿性收缩，就出现逼尿肌收缩功能受损，逼尿肌萎缩变薄或肥厚，收缩力下降，膀胱内出现较多的残余尿，导致膀胱过度充盈，最终逼尿肌收缩失代偿，甚至导致膀胱逼尿肌收缩无力。当Pdet＜40 cmH2O时即为逼尿肌收缩力减弱。研究表明〔4，5〕，部分患者膀胱逼尿肌收缩功能可以恢复，TURP同期膀胱造瘘有利于膀胱逼尿肌得到充分休息，促使逼尿肌功能得以恢复。

逼尿肌收缩减弱的原因也是多方面的，长期膀胱出口梗阻可以导致逼尿肌受损收缩力减弱〔6，7〕。本研究所有患者均行尿道膀胱镜检查，都存在明显的膀胱出口梗阻，与尿流动力学检查结果相吻合。TURP术可以解除膀胱出口梗阻，降低后尿道阻力，减少残余尿量。

对于合并逼尿肌减弱的老年BPH患者，理想的治疗效果是排尿自控、RUV显著减少、提高膀胱安全压力、避免上尿路损害。通常认为合并逼尿肌收缩减弱BPH患者术后效果不理想，一般采用膀胱造瘘治疗，患者生活质量差，不易接受。国内曾子健等〔8〕学者研究表明，前列腺摘除术后，伴有逼尿肌乏力的BPH患者也能产生有效排尿。Keqin等〔9〕研究认为，尽管术前尿流动力学提示治疗效果可能会不够理想，施行前列腺切除术仍是必要的，因为逼尿肌功能有可能恢复。本研究显示，合并逼尿肌轻度受损者BPH术后2 w内均拔出膀胱造瘘管，排尿通畅;中度、重度受损者，术前尿流动力学显示腹压持续强有力(＞40 cmH2O)，术后2 w试行排尿后残余尿量很少，即拔出膀胱造瘘管，排尿通畅;合并逼尿肌重度受损的10例，术前尿流动力学显示腹压很弱，术后3个月试行排尿后仍有大量残余尿，终生保留膀胱造瘘管。临床工作发现部分患者借助腹压亦能排空膀胱。因此，认为老年BPH患者，由于单纯膀胱出口梗阻引起的逼尿肌收缩力减弱时，如逼尿肌轻度受损或逼尿肌中、重度受损而腹压持续强有力者，可行TURP;如逼尿肌中、重度受损而腹压有力者宜行TURP同期膀胱造瘘术;对于逼尿肌重度受损且腹压弱者，行单纯膀胱造瘘术。

1 Thomas AW，Cannon A，Bartlett E，et al.The natural history of lower urinary tract dysfunction in men:the influence of detrusor underactivity on the outcome after transurethral resection of the prostate with a minimum 10-year urodynamic follow-up〔J〕.BJU Int，2004;93(6):745-50.

2 Soliman SA，Wadie BS，Ibrahim HE，et al.Rotoresection versus transurethral resection of the prostate short-term evaluation of a prospective randomized study〔J〕.J Urol，2007;177(3):1036-9.

3 Abrams P，Cardozo L，Fall M，et al.The standardistion of terminology in lower urinary tract function:report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society〔J〕.Urology，2003;61(1):37-49.

4 Cucchi A，Quaglini S，Rovereto B.Proposal for a urodynamic redefinition of detrusor underactivity〔J〕.J Urol，2009;181(1):225-9.

5 宋永胜，单立平，殷 波，等.合并逼尿肌收缩减弱的良性前列腺增生12例患者手术疗效观察〔J〕.中华男科学杂志，2007;13(9):804-6.

6 杨 勇，吴士良.良性前列腺增生患者逼尿肌功能的评估和治疗对策〔J〕.中华外科杂志，2001;39(4):299-301.

7 Lewis P，Abrams P.Urodynamic protocol and central review of data for clinical trials in lower urinary tract dysfunction〔J〕.BJU Int，2000;85(1):20-30.

8 曾子健，康颂东，陈新辉.手术治疗伴逼尿肌乏力的前列腺增生症〔J〕.中国现代医学杂志，2004;14(20):92-9.

9 Keqin Z，Zhishun X，Jing Z，et al.Clinical significance of intravesical prostatic protrusion in patients with benign prostatic enlargement〔J〕.U-rology，2007;70(6):1096-9.