液体复苏在老年创伤失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期患者治疗中的应用

戴海涛 乔晓禹 (中山大学附属第三医院急诊科，广东 广州 510630)

现代社会的工业及交通业等飞速发展，严重多发伤的发生率日益增高，创伤性休克的发生率也随之增高。临床上对于失血性休克患者往往强调控制病因是治疗的根本措施，而早期液体治疗是重点，只有恢复血容量才能提高失血性休克的治疗效果，降低死亡率〔1〕。本研究对我院收治的老年创伤失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期患者92例进行回顾性分析，探讨液体复苏在此类患者治疗中的应用情况，为临床提供参考信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料 入选病例均为我院2008年3月至2010年10月收治的老年创伤失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期患者，共92例，按照随机数字表法分为观察组46例和对照组46例。观察组中男29例，女17例;年龄65～78岁，平均(68.0±2.5)岁;交通事故伤12例，坠落伤26例，重物砸伤2例，其他原因致伤6例;受伤至就诊时间1～5 h，平均(3.0±0.9)h。对照组中男28例，女18例;年龄65～76岁，平均(68.2±2.0)岁;交通事故伤10例，坠落伤27例，重物砸伤3例，其他原因致伤6例;受伤至就诊时间1～4.5 h，平均(2.8±1.0)h。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有均衡可比性。

1.2 方法 两组患者入院后均立即建立有效静脉通道，并予平衡盐进行初步复苏。了解患者病情并进行诊断后，对照组采用液体复苏方法，快速输液输血，补充血容量，晶体液与胶体液之比约为2∶1;尽快使收缩压≥90 mmHg。观察组采用限制性液体复苏方法，快速接受平衡液及胶体液输注，共同维持血压50～70 mmHg，减慢输液速度，限制液体量，晶体液与胶体液之比约为2∶1。复苏达标后的补液量依据中心静脉压及每日出量进行计算，同时观测生命征体变化，完善检查并进行其他救治措施。

1.3 观察项目 观察记录两组患者的输液量、治愈出院率以及并发症发生率，并发症包括急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、急性肾衰竭(ARF)、多器官功能障碍综合征(MODS)、脓毒血症等。

1.4 统计学分析 采用SPSS13.0统计软件包进行统计学分析，计数资料的比较采用χ2检验;计量资料以±s表示，采用t检验。

2 结果

观察组的输液量明显少于对照组，治愈出院率明显高于对照组，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)，表1。观察组的并发症发生率为6.5%，明显低于对照组的23.9%，两组间差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表1 两组输液量及治愈情况比较(n=46)

表2 两组并发症发生情况比较〔(%)，n=46〕

3 讨论

创伤失血性休克是严重创伤的重要病理生理过程，将引起组织灌流不足、细胞代谢紊乱，如不进行有效的液体复苏治疗将会导致器官功能障碍，甚至死亡，成为危害人类健康以至生命的重大疾患。当人体受到创伤失血这一致休克因素侵袭后，心输出量随着血容量的减少而下降，人体要维持血压的稳定就需要增加外周血管阻力，这种代偿反应是通过中枢和交感神经系统的兴奋及体液因素等综合作用形成的，儿茶酚胺类等血管收缩物质的大量分泌可以引起周围血管强烈收缩，使血液重新分配，以保证心、脑等重要脏器的血流灌注。此时，心输出量虽然下降，但通过代偿血压仍可保持稳定，这一阶段称为休克代偿期〔2〕。本研究中患者均为老年创伤失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期患者，对于该类患者若能及时补充液体，纠正血容量不足，休克极有可能好转。

本研究中入选的老年创伤失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期患者，传统的处理措施就是尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效的容量，使血压恢复至正常水平，保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这就是常规的液体复苏模式，即充分液体复苏或积极液体复苏〔3，4〕。临床上液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一，其根本的目标就是纠正低血容量，增加有效循环血量，保证有效的心输出量和器官的血流灌注〔5〕。液体复苏对于危重患者的正确判断与准确即时的处理起着重要的作用，如果液体复苏失败往往会导致患者发生多器官功能不全综合征等严重并发症以致死亡〔6，7〕。因此，掌握液体复苏的基本原理并正确应用已成为近年来研究的热点。上述内容已经提到常规液体复苏的原则和方法是早期、快速、足量扩容，但是临床实践证明在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使患者的并发症和死亡率增加，因此近年来限制性液体复苏开始应用于临床，即活动性出血控制前限制液体复苏〔8，9〕。常规早期充分的液体复苏，在未控制出血的情况下，提升血压会使保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加重出血;大量补液还会因稀释凝血因子而使出血加重;另外，液体复苏使脉压增加，也可机械破坏已经形成的血凝块使出血加重，这些均不利于患者的救治。而限制性液体复苏在活动性出血控制前会避免以上弊端的出现〔10〕。但是，该液体复苏模式的临床研究还不够深入，关于其对微循环灌注、脏器功能、液体内稳态、神经体液的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子网络的激活等方面的内容还有待于积累更多的临床资料进行探究。

总之，限制性液体复苏应用于老年创伤失血性休克合并慢性肾衰竭代偿期患者的急救治疗，能明显减少液体用量，降低并发症的发生率，改善患者的预后，是安全可靠的临床方案。

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9 严四军，邓波荣，刘 燕，等.限制性液体复苏治疗肺挫伤合并失血性休克的疗效评价〔J〕.临床军医杂志，2010;38(3):354-6.

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