依托咪酯乳剂复合小剂量瑞芬太尼在老年困难食道异物取出术中的应用

吕治力 周汉鲲 (吉林省人民医院，吉林 长春 3002)

老年人因牙齿部分或全部缺失及咽部敏感性降低，致日常生活中发生食道异物梗阻较多。我科近两年来共接到26例会诊病例，均为在表面麻醉下经胃镜和其他方法食道异物取出失败的老年患者，需在麻醉管理(MAC)下行经食道镜异物取出术。因老年人生理机能减退及大多存在不同程度的老年性疾病，手术耐受力较差，局部麻醉易出现心、脑血管等意外。因此，在监护下，笔者术中运用依托咪酯乳剂复合小剂量瑞芬太尼效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料 26例患者均因急性进食导致食道异物梗阻，梗阻时间都超过24 h，最长为3 d，均经胃镜和其他方法治疗失败后住院治疗。其中男性15例，女性11例，年龄68～83岁，既往无进食困难病史。胸片示:梗阻部位均在食管中下段，其中第二狭窄处14例，第三狭窄处12例。梗阻物为尖锐骨性物19例，肉块7例。术前心肺功能检查无严重并发症，有11例血压偏高，但收缩压(SBP)均未超过145 mmHg，舒张压(DBP)均未超过95 mmHg，未服降压药治疗。

1.2 麻醉方法 经纠正水电酸碱失衡等充分术前准备后进入手术室，开放静脉通道，经莫菲氏管加入戊乙奎醚0.5 mg，嗯丹西酮8 mg，连接心电、血氧、血压等监测。常规1%丁卡因喷雾口咽部3～6次后，面罩给纯氧5 min，再缓慢静脉注射小剂量瑞芬太尼 1 μg/kg，然后再缓慢静脉注射依托咪酯乳剂0.3 mg/kg，待睫毛反射消失后置入食道镜，同时请术者帮助将输氧管放入口腔靠近声门处给氧。食道镜进入食道后缓慢推进至梗阻部位，置入异物钳取出骨头等异物。如手术时间较长，根据血压、血氧、呼吸及体动等情况酌情追加依托咪酯乳剂。出现SpO2＜90%较长时间无改善时，停止手术操作，退出食道镜，面罩加压给氧致SpO2＞95%，再行手术。

1.3 观察指标 ①监测SBP、DBP、心率(HR)、SpO2值，记录时点为:麻醉诱导前、食道镜置入食道前、置入食道时、取异物时、术毕退出食道时、术毕后5 min。②食道镜能否一次顺利置入。③依托咪酯静脉注射时肌震颤或阵挛发生情况。④置入食道后有无呛咳、体动反应等。⑤术后恶心、呕吐、头晕等不良反应及完全清醒后患者对手术过程的感受(是否舒适和有无痛苦记忆)。

2 结果

2.1 血压、心率及血氧饱和度的变化 26例患者均顺利完成食道异物取出手术，其中一次置入食道镜18例，第二次置入食道镜8例，取出物为骨头、肉块等较大固体食物，从开始给药至完全清醒为(19±7)mim，手术时间为(8±3)mim。食道镜置入食道前、置入食道时、取异物时、术毕退出食道时SBP、DBP、HR、SpO2监测值存在波动，但均在正常范围内，与麻醉前比较有统计学差异(P＜0.05)。见表1。

2.2 术中不良反应 术中未见明显肌震颤或阵挛，食道镜置入食道时3例出现呛咳和体动，完全清醒后感舒适，无痛苦记忆，余病例均感舒适。术后未见恶心、呕吐，头晕等不良反应。

表1 麻醉过程中不同时点SBP、DBP、HR、SpO2的变化(±s，n=26)

表1 麻醉过程中不同时点SBP、DBP、HR、SpO2的变化(±s，n=26)

与诱导前比较:1)P＜0.05

5 mim SBP(mmHg) 136±17 96±111) 97±91) 97±71)项目 诱导前 插入食道前 置入食道时 取异物时 术毕退出食道时 术毕97±2.1 96±2.4 96±2.0 95±2.8 95±1.9 96±2.9 129±13 133±18 DBP(mmHg) 88±6 60±101) 65±81) 75±81) 86±9 89±6 HR(次/min) 83±8 68±51) 71±91) 72±71) 82±11 81±7 SpO2(%)

3 讨论

食道异物梗阻常为急诊手术，在经食道镜异物取出术中，由于食道镜为硬管金属结构，操作过程中常引起患者恐惧、咽部不适、剧烈体动、急速血压升高、心率增快及恶心、呕吐等反应，不便于手术操作。同时，术者占住头部，不利于麻醉师进行呼吸道管理。所以，一般情况下多采用表面麻醉的方式。但是，对于存在困难食道异物取出的老年患者，由于食道梗阻时间较长，异物压迫食道壁，致食道壁炎性水肿，表面麻醉下，术者操作时由于患者体动等原因易致食道穿孔、大出血等严重并发症。另一方面，对于老年患者，其生理机能减退和大多数存在老年性疾病，心肺储备功能较差，表面麻醉下，常难以耐受置入食道镜等强烈手术刺激引起的应激反应，易引起心、脑血管等意外事件的发生。所以，本研究中采用依托咪酯乳剂复合小剂量瑞芬太尼麻醉，使患者术中无知晓，无痛苦，术毕苏醒迅速，对于手术顺利、快捷完成是十分重要的。

依托咪酯为非巴比妥类短效静脉麻醉药，具有可控性好、起效快、苏醒迅速，对呼吸、循环影响轻微等特点，现已在临床广泛使用。依托咪酯乳剂是以20%中长链甘油三酯为溶剂的脂肪乳剂，其渗透浓度接近人体正常生理渗透浓度，所以对血管无刺激，注射痛明显减少〔1〕。本研究静脉注射依托咪酯乳剂过程中，患者注射部位无痛或稍有疼痛。有文献提示:依托咪酯乳剂与水剂麻醉效果相似〔2〕，可引起血压下降，但在正常范围内。瑞芬太尼是人工合成的短效阿片类?受体激动药，具有起效快，术中镇痛效果好，术后恶心、呕吐发生率低〔3，4〕，苏醒迅速等特点。同时，瑞芬太尼可引起中枢迷走神经相对兴奋，并抑制应激造成的儿茶酚胺的释放〔5〕，所以，二者合用可减轻食道镜置入、钳取异物等手术过程中血压升高、心率增快等应激反应。本研究结果示，食道镜置入食道时、取异物时、术毕退出食道时均未见心率、血压明显升高，相反有时还处于正常范围内由于的低值。这能有效降低心肌耗氧量，有利于老年患者心脏的保护。由于二者的协同效应，合用时可减少各自的使用剂量，从而减轻对呼吸的抑制。本研究中仅2例出现呼吸暂停，且均在1 min内呼吸恢复，未见低氧表现和SpO2下降。此外，依托咪酯乳剂与瑞芬太尼在静脉注射过程中还需注意给药速度，速度过快易引起呼吸抑制。

有文献报道，依托咪酯对交感神经无明显抑制〔6〕，且对冠状血管还有轻度扩张作用〔7〕，所以，依托咪酯对于老年患者，特别对于合并有血管弹性差、冠心病、高血压的老年患者更为适用。可提高强烈手术刺激下老年患者的安全性。依托咪酯使用中可引起短暂肌震颤或阵挛，有文献认为，阿片类药物具有抑制肌震颤或阵挛的作用〔8〕，所以本研究中未见明显肌震颤或阵挛的发生。依托咪酯可抑制肾上腺皮质功能，这使不少学者在使用中有所顾虑，但大量研究表明注射依托咪酯对肾上腺的抑制作用短暂。所以，依托咪酯对肾上腺皮质功能的抑制在单次小剂量应用时的影响无临床意义〔9〕。此外，大量临床观察报告认为依托咪酯在临床使用中恶心、呕吐发生率较高，大约为30%～40%，这也是影响其在临床使用的主要原因之一。但本研究中，在食道镜置入过程中及术后恶心、呕吐发生率明显小于文献报道，仅3例出现呛咳和体动反应，考虑与术前静脉注射嗯丹西酮有关，而且与药物使用剂量小、静脉缓慢注射有关。

综合上述，依托咪酯乳剂复合小剂量瑞芬太尼在老年困难食道异物取出术中可能是一种较为安全、有效的麻醉方法。

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6 Lopatka CW，Muzi Mebert TJ.Propofol，but not etomidate，reduces desflurane mediated sympathetic activation in humans〔J〕.Can J Anaesth，1999;46:342-7.

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8 Hucter L，Schwarzkopf K，Simon M，et al.Pretreatment with sufentanil reduces myoclonus after etomidate〔J〕.Acta Anaesthesiol Scand，2003;47:482-4.

9 庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学〔M〕.第3版.北京:人民卫生出版社，2003:487.