老年宫颈癌患者腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术临床疗效分析

王慧霞 (郑州市第一人民医院妇科，河南 郑州 450003)

腹腔镜手术 (LO)具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点，作为微创外科的主流，在妇科恶性肿瘤手术领域被越来越广泛应用。治疗早期宫颈癌的标准术式一直为经腹广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，近年来有多家医院开展了腹腔镜下广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，以探索行腹腔镜老年患者宫颈癌根治术的可行性。我院近年来对老年宫颈癌患者行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术，近期疗效较好。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组25例，均为2006年10月至2011年3月期间在我院行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术患者，年龄60～76〔平均 (69.2±5.3)〕岁，全部为宫颈癌患者，均为鳞癌。按国际妇产科联合会 (FIGO)2009年临床分期标准和手术病理分期的标准分期。所有患者均在术前得到病检确诊和充分检查明确临床分期。排除标准:晚期子宫颈癌;严重心血管、呼吸系统疾病患者，内分泌、出血性疾病患者，子宫过大 (＞20 w)者，急性弥漫性腹膜炎、各种腹裂孔疝及严重腹腔粘连;其他部位恶性肿瘤史及放疗、化疗史。

随机选取同期在我院妇科行同类开腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术的宫颈癌Ⅰ～Ⅱ期，年龄＞60岁的患者25例，两组年龄、体重及临床资料比较差异无统计学意义 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 开腹组行传统广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术。腹腔镜组行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术。术前常规阴道冲洗及肠道准备2～3 d，气管插管，全身麻醉，取膀胱截石位，头低臀高位 (35°～40°)，如果进行腹动脉旁淋巴结切除，应使患者向左侧倾斜，便于暴露手术部位，放置举宫器，留置导尿。主要器械:德国WOLF公司生产的腹腔镜设备及器械，美国强生公司生产的超声刀，德国WOLF公司生产双极电凝钳。观察两组患者的手术时间、术中出血量、切除淋巴结个数、留置尿管时间，术后排气、排便时间，平均住院时间。

1.2.2 腹腔镜组手术步骤

1.2.2.1 穿刺建立气腹 在脐孔上2 cm切一长约1 cm切口，经气腹针注入CO2气体建立气腹，压力达13 mmHg。套管针的穿刺位点及方法参照文献〔1〕。常规检查腹腔无异常后，抽取腹腔液查找癌细胞。在腹腔镜监视下，在右下腹相当于麦氏点处切一1 cm小口，穿刺套管针垂直穿刺进入腹腔，建立操作通道。在左下腹相当于麦氏点处及耻骨联合上方外侧约5 cm处，各穿刺0.5 cm套管。

1.2.2.2 腹腔镜下盆腔淋巴结清扫 打开后腹膜，打开髂外动脉外鞘，暴露生殖股神经和闭孔神经，依次清除髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔淋巴结及脂肪组织，超声刀电凝处理淋巴管及小血管。各组淋巴结依次从右下腹1 cm穿刺套管取出，分别标记送病理检查。

1.2.2.3 腹腔镜下广泛子宫切除 范围同经腹宫颈癌根治术，超声刀凝切圆韧带、高位结扎骨盆漏斗韧带、在子宫动脉自髂内动脉分叉处1 cm外双极钳电凝子宫动脉，并用超声刀切断，提起子宫动脉断端打开输尿管隧道，游离输尿管达膀胱入口处，打开子宫直肠反折腹膜，推开直肠阴道间的蜂窝组织，分离直肠达宫颈外口下3～4 cm，再分离直肠侧窝，游离子宫骶韧带，用超声刀在距宫颈3 cm处切断骶韧带，在充分暴露输尿管的前提下用超声刀贴近盆壁切断主韧带。经阴道在宫颈外口边缘约3 cm处切开阴道壁，取出子宫，用1-0号可吸收缝线连续缝合阴道残端，中间留1.5 cm小孔放置1根“T”型引流管。

1.2.2.4 腹腔镜下探查见各创面无渗血，探查膀胱后壁无损伤，1-0号可吸收线缝合盆底腹膜。生理盐水冲洗腹腔，放出腹腔余气，拔出穿刺套管，腹部1 cm穿刺孔3-0可吸收线皮内缝合，0.5 cm穿刺孔组织钳夹闭后粘贴。

1.3 统计学方法 应用SPSS17.0统计软件进行分析，其中计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

腹腔镜组实施手术25例，成功24例，成功率96%，1例因术中出血较多中转开腹。与开腹组比较，两组的手术时间、术中出血量、切除淋巴结个数、留置尿管时间，术后排气、排便时间、平均住院时间均有显著性差异(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术中及术后一般情况(±s)

表1 两组患者术中及术后一般情况(±s)

与开腹组比较:1)P＜0.05

项目 腹腔镜组(n=23) 开腹组(n=25)手术时间(min) 242.52±65.001)213.67±47.71术中出血量(ml) 329.45±168.801) 428.36±131.28切除淋巴结数(个) 22.81±6.231) 19.64±6.52留置尿管时间(h) 88.01±4.081) 105.84±3.21术后排气时间(h) 39.93±3.871) 48.25±3.88术后排便时间(h) 79.25±6.011) 86.18±5.43平均住院时间(d) 11.80±2.311) 20.8±2.74手术成功率〔n(%)〕 24(96.00)1) 25(100.00)

3 讨论

随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术已经成为治疗子宫恶性肿瘤的重要手段，尤其是宫颈癌患者，LO的刺激作用有助于宫颈癌细胞凋亡，并对癌细胞的增殖和转移有一定的抑制作用〔2〕。许多学者已证实了运用腹腔镜行广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫，能达到开腹手术的效果〔3，4〕。但是，LO操作难度较大，对术者操作技巧要求很高。本腹腔镜组实施手术25例，成功24例，成功率96%，手术时间较开腹组长，切除淋巴结个数较多，术中出血量、留置尿管时间，术后排气、排便时间、平均住院时间与开腹组比较均有明显减少。说明与开腹手术相比，腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点，特别是老年患者耐受性差，采用LO更能体现以上优点，有益于老年患者术后早日康复。

腹腔镜下广泛子宫切除及盆腔淋巴结清扫术最主要并发症是大静脉血管和脏器的损伤，腹腔镜下盆腔淋巴结清扫是手术中难点之一〔5〕，因此，为提高手术成功率，减少并发症的发生，本文体会是，①开展此项手术前需要培训医师，熟悉盆腔解剖结构、血管、神经的走向。游离血管时应分清层次，先从动脉开始，逐步过渡到静脉，然后清除淋巴结。②在盆腔淋巴结清扫时，以暴露髂总、髂内、髂外血管及输尿管的全长为度，便于手术顺利进行;淋巴组织与大血管粘连时，要分清解剖层次，锐性分离，避免撕拉、小心操作。③在打开输尿管隧道充分游离输尿管达及膀胱侧窝时，尽量使用热辐射低的超声刀处理，防止术中热损伤和术后尿漏。充分分离直肠侧窝，尽量暴露清晰，是防止肠管损伤的关键〔6〕。

随着腹腔镜在国内的广泛开展，LO也在不断完善，腹腔镜下子宫恶性肿瘤根治术能够达到与开腹手术相当的临床疗效，腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结清扫术创伤小、恢复快、痛苦轻、治愈率高等优点将被更多的医生和患者认可，相信将成为早起子宫恶性肿瘤的标准术式。

1 郭晓青，王英红，陈继明.腹腔镜下广泛全子宫及淋巴结清扫术24例临床分析〔J〕.中国内镜杂志，2006;12(12):1258-60.

2 连丽娟.林巧稚妇科肿瘤学〔M〕.第4版.北京:人民卫生出版社，2006:134-4.

3 Frumovitz M，dos Reis R，Sun CC，et al.Comparison of total laparoscopic and abdominal radical hysterectomy for patients with early-stage cervical cancer〔J〕.Obstet Gynecol，2007;110(1):96-102.

4 梁志清，陈 勇，徐惠成，等.腹腔镜广泛子宫切除术及盆腹腔淋巴结切除术23例并发症分析〔J〕.中华妇产科杂志，2005;40(7):438-40.

5 颜笑健，李光仪，尚慧玲，等.117例宫颈癌腹腔镜根治性子宫切除加盆腔淋巴结清扫术的并发症防治〔J〕.中国妇幼保健，2009;24(25):3495-8.

6 沈 铿，郎景和.妇科肿瘤临床决策〔M〕.北京:人民卫生出版社，2007:1-8.