妇科腹腔镜手术老年患者应用舒芬太尼复合异丙酚麻醉的临床效果

金建涛 (唐山工人医院麻醉科，河北 唐山 063000)

近年来，随着腹腔镜技术的提高和医疗器械的改进，妇科腹腔镜手术安全性明显提升，在临床应用也日益广泛。而由于老年患者脏器功能逐渐衰退，对麻醉和手术的耐受性明显降低;加之老年患者多存在多种并发症，增加了手术风险，对麻醉提出了更高的要求〔1〕。舒芬太尼复合异丙酚全静脉麻醉的麻醉效能、安全性和术后恢复质量已得到许多研究证实〔2〕，但尚未有应用于妇科腹腔镜手术老年患者的文献报道。本研究探讨靶控输注舒芬太尼复合异丙酚对妇科腹腔镜手术老年患者血流动力学及苏醒的影响，并与瑞芬太尼作对照，为临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月至2010年6月我院收治的美国麻醉师协会(ASA)Ⅰ～Ⅲ级择期行妇科腹腔镜手术的老年患者70例，年龄60～85〔平均(70.5±3.2)〕岁;体重45～75 kg，平均(61.2±4.6)kg;卵巢囊肿40例，子宫肌瘤22例，子宫内膜癌8例;术前合并冠心病18例，糖尿病16例，高血压10例，慢性支气管炎肺气肿6例。按随机数字表法分为舒芬太尼组与瑞芬太尼组，各35例，两组患者性别、年龄、体重、手术方式等一般资料经统计学分析，差异均无统计学意义(均P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，苯巴比妥钠0.1 g;开放静脉通路，用DatexOhmeda监护仪常规监测血压(BP)、心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)，面罩吸纯氧3 min。舒芬太尼、瑞芬太尼初始靶效应室浓度分别为0.25、2 ng/ml(两者为等效剂量)，1～2 min后，两组均复合初始血浆靶浓度为2 μg/ml的异丙酚，每 2 min 增加异丙酚靶血浆浓度0.5 μg/ml，至患者对推动及大声呼唤无反应为意识消失。静脉注射罗库溴胺0.6 mg/kg行气管插管，接麻醉机行机械通气，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，调整潮气量，维持气腹前呼吸末CO2分压(PETCO2)30～35 mmHg，气腹后35～45 mmHg。

两组术中均根据收缩压(SBP)、HR调整舒芬太尼、瑞芬太尼血浆靶浓度，麻醉诱导后将双频谱指数(BIS)维持在50～60之间，麻醉过程中维持异丙酚靶浓度不变，间断静脉注射罗库溴胺维持肌松。若SBP＜90 mmHg或低于基础血压20%，则静注麻黄碱5～10 mg;若HR＜60次/min，则静注阿托品0.3～0.5 mg。术终静注新斯的明 40 μg/kg，阿托品 15 μg/kg，待患者自主呼吸完全恢复、清醒后拔管。两组局麻处理均由同一的麻醉医师完成，且未被告知患者分组情况。

1.3 观察指标 监测两组患者麻醉诱导前(T0)、插管前(T1)、插管后即刻(T2)、插管后2 min(T3)、术毕时(T4)和拔管时(T5)的HR、平均动脉压(MAP)和SpO2。记录两组麻醉时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间、定向力恢复时间以及术毕30 min警觉/镇静评分(OAA/S评分)，观察术中、术后恶心、呕吐、躁动等并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计学分析软件进行统计学处理，计量资料以±s形式表示，计数资料组间比较采用χ2检验，计量资料组间比较采用t检验。

2 结果

2.1 两组麻醉期间血流动力学变化比较 两组SBP、舒张压(DBP)和HR变化趋势基本相同。但瑞芬太尼组较舒芬太尼组波动更为明显，在T1、T2和T5时SBP、DBP和HR与舒芬太尼组比较，差异有统计学意义(均P＜0.05)。见表1。

2.2 两组麻醉过程情况比较 舒芬太尼组的意识消失时间和异丙酚诱导剂量均高于瑞芬太尼组，但差异无统计学意义(均P＞0.05);舒芬太尼组的麻黄碱和阿托品使用率明显低于瑞芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3 两组麻醉恢复情况比较 舒芬太尼组麻醉时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间均明显长于瑞芬太尼组(均P＜0.05)，术后镇痛药使用率明显低于瑞芬太尼组(P＜0.05)，而两组复苏室停留时间和术毕30 min OAA/S评分无显著性差异(均P＞0.05)。见表3。

表1 两组麻醉期间血流动力学比较(±s)

表1 两组麻醉期间血流动力学比较(±s)

与T0比较:1)P＜0.05;与舒芬太尼组比较:2)P＜0.05

观察时点 舒芬太尼组(n=35)SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)瑞芬太尼组(n=35)SBP(mmHg) DBP(mmHg) HR(次/min)T0 135.7±9.3 80.8±8.1 78±8 135.2±9.7 80.2±8.477±9 T1 129.8±8.2 76.5±9.3 71±61) 120.3±7.41)2) 70.2±9.01)2) 63±51)2)T2 124.2±7.81) 71.4±8.91) 77±8 112.3±6.21)2) 64.2±8.01)2) 70±71)2)T3 125.5±6.81) 74.5±6.01) 76±9 120.4±7.11) 69.3±7.81) 76±9 T4 129.1±9.5 79.2±7.2 78±8 125.5±8.01) 74.2±8.51) 76±11 T5 132.7±4.5 79.2±7.2 80±9 139.5±5.21)2) 87.4±7.61)2) 87±71)2)

表2 两组麻醉过程情况比较(n=35，±s)

表2 两组麻醉过程情况比较(n=35，±s)

与舒芬太尼组比较:1)P＜0.05;下表同

组别 意识消失时间(min)异丙酚诱导剂量(mg)麻黄碱和阿托品使用率(%)舒芬太尼组 4.0±1.0 600.7±214.5 3(8.6)瑞芬太尼组 3.7±0.7 589.2±197.6 8(22.9)1)

2.4 两组并发症比较 舒芬太尼组发生并发症4例(11.4%)，其中躁动2例，呛咳1例，呕吐1例，延迟性呼吸抑制1例;瑞芬太尼组发生并发症12例(34.3%)，其中躁动7例，呛咳3例，呕吐2例。舒芬太尼组并发症明显少于瑞芬太尼组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

±s)表3 两组麻醉恢复情况比较(n=35，

±s)表3 两组麻醉恢复情况比较(n=35，

组别 麻醉时间(min)自主呼吸恢复时间(min)呼之睁眼时间(min)拔管时间(min)定向力恢复时间(min)复苏室停留时间(min)术毕30 min OAA/S评分术后镇痛药使用率(%)舒芬太尼组 96.5±21.3 6.0±1.3 9.2±1.0 15.9±1.6 17.1±1.2 30.1±5.6 4.9±0.3 4(11.4)瑞芬太尼组 88.2±18.71) 4.7±1.61) 7.0±1.21) 12.8±1.41) 13.2±1.31) 29.2±6.0 4.8±0.2 12(34.3)1)

3 讨论

由于特殊的生理、病理特点，对于妇科腹腔镜手术老年患者，麻醉不仅要达到足够的深度，保证镇痛、肌松充分，从而有效抑制伤害性应激反应;而且应对生理功能干扰小，保持心血管系统的稳定。靶控静脉输注是一种新的静脉输注方式，以药代动力学和药效动力学为基础，通过调节目标药物浓度控制麻醉深度，相比传统的恒速静脉输注，精确度更高，更利于老年患者〔3〕。阿片类药物瑞芬太尼、舒芬太尼虽然具有明显不同的药代动力学特点，但均为快通道麻醉用药，采用靶控静脉输注给药均有良好的麻醉效果。关于老年患者麻醉用药，目前有许多研究证实瑞芬太尼靶控浓度2 ng/ml复合异丙酚血浆靶浓度2 μg/ml，麻醉诱导平稳，麻醉效果满意，术后恢复快且安全性高〔4，5〕;但对于舒芬太尼目前并无相关文献报道。本研究中，采用与瑞芬太尼等效剂量的舒芬太尼复合血浆靶浓度2 μg/ml的异丙酚，以探讨其在老年人麻醉的实际效果。研究显示，两者复合异丙酚时均能达到良好的麻醉效果，意识消失时间和异丙酚诱导剂量无明显差别，但舒芬太尼在围诱导期的BP、HR比瑞芬太尼更平稳，麻黄碱和阿托品使用率也明显少于瑞芬太尼，与周少丽等〔6〕的报道基本一致。这表明，相比等效剂量的瑞芬太尼，舒芬太尼的血流动力学更为稳定，利于抑制机体应激反应。

另外，结果显示舒芬太尼组麻醉时间、自主呼吸恢复时间、呼之睁眼时间、拔管时间和定向力恢复时间均明显短于瑞芬太尼组，术后镇痛药使用率明显低于瑞芬太尼组，Gerlach等〔7〕也得出类似结论。分析原因为瑞芬太尼半衰期短，起效迅速，时量相关半衰期不受输注时间长短影响，无论滴注时间多长，其贯连敏感半时值并不延长，因而作用持续时间也相对较短，苏醒很快，术后镇痛作用消失迅速;而舒芬太尼半衰期长，时量相关半衰期随着输注时间的增加而延长，因而镇痛作用更强，作用时间更长。本研究中舒芬太尼组并发症明显少于瑞芬太尼组，也可能是基于这个原因。但值得注意的是，舒芬太尼组出现1例延迟性呼吸抑制，这可能与舒芬太尼长时间、大剂量输注给药容易蓄积有关。因此，在术毕前必须适度降低靶浓度值，以免术后出现长时间呼吸抑制，但也要考虑满足术后镇痛的需要。本研究采用术毕前30 min舒芬太尼靶浓度设定为0.2 ng/ml，效果比较满意，术后镇痛药使用率较少。

1 刘军秀，姚书忠，何 勉.60岁以上老年妇女腹腔镜手术临床分析〔J〕.中国妇产科临床杂志，2008;9(3):226-7.

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3 周 翔，王庆利，季 蒙，等.异丙酚联合瑞芬太尼靶控输注与恒速输注模式在颅脑外科手术中效果比较〔J〕.实用医学杂志，2009;11(8):1254-5.

4 王竹梅，杨志军，安裕文，等.腹腔镜胆囊切除术老年病人瑞芬太尼复合异丙酚靶控输注静脉麻醉的效果〔J〕.中华麻醉学杂志，2005;25(9):710-2.

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6 周少丽，蔡 珺，黑子清，等.舒芬太尼和瑞芬太尼靶控输注静脉麻醉用于妇科腹腔镜手术〔J〕.中国内镜杂志，2006;12(8):785-7.

7 Gerlach K，Uhlig T，Huppe M，et al.Remifentanil-propofol versus sufentanil-propofol anaesthesia for supratentorial craniotomy:a randomized trial〔J〕.Eur J Anacsthesiol，2003;20(10):813-20.