不同麻醉方法在妇科腹腔镜手术中的效果比较

刘 静,曹 永,冯秀梅

(江苏省徐州市中医院麻醉科,江苏徐州,220109)

腹腔镜下妇科手术具有创伤小、术后恢复快、腹壁美容效果好及盆腔粘连少等优点[1]。手术过程中的麻醉方式也是近年来研究较多的项目,以找到对患者的影响最小的麻醉方式,尤其是对患者的心血管系统影响小,且不良反应小的的麻醉方式[2]。作者对连续硬膜外麻醉、气管内插管全身麻醉及硬膜外复合气管内插管全身麻醉在妇科腹腔镜手术中的应用效果进行对比观察,现报道如下。

1 资料与方法

选择本院2009年3月～2011年3月妇科腹腔镜手术的患者84例,年龄24～58岁,体重43～71 kg,ASAⅠ、Ⅱ级,其中,输卵管妊娠行病灶切除术44例,卵巢肿瘤切除术28例,附件切除12例。所有患者术前均无心、肺、肝、肾等重要脏器疾患及其他硬膜外麻醉或气管内插管全身麻醉禁忌证,按照分层随机区组原则分为硬膜外组(Y组)、气管内插管全身麻醉组(Q组)、硬膜外复合气管内插管全身麻醉(YQ组),每组各28例。

3组患者术前常规肌注阿托品0.5 mg,苯巴比妥钠0.1 g,患者进入手术室后建立上肢静脉通道开放静脉,持续监测血压(BP),心率(HR),心电图(ECG)、呼吸末二氧化碳(PETCO2)脉搏氧饱和度(SpO2)。

硬膜外组:紧闭面罩吸氧,选取 L1～2或 L2～3为硬膜外穿刺点,穿刺成功后先予以2%利多卡因试用量3～5 mL,继以0.75%罗哌卡因10 mL维持。阻滞平面上界控制在 T6～8,未达到时可追加2%利多卡因5～8 mL,麻醉平面出现后即肌注杜氟合剂2 mL,麻醉平面满意后静脉滴注度冷丁50 mg。

气管插管全身麻醉组:以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 2～4 μ g/kg、维库溴铵 0.08 ～0.10 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行气管内插管全身麻醉静脉诱导,气管插管后接麻醉机控制呼吸。设置潮气量为8 mL/kg,呼吸频率为12～14次/min,呼吸比 1∶1.5。术中静脉滴注异丙酚,间断静注维库溴铵和芬太尼麻醉维持。手术开始时静脉推注芬太尼1 μ g/kg,术中根据患者情况酌情静脉注射维库溴铵0.02～0.05 mg/kg,吸入1.5%～2.0%安氟醚麻醉维持。

硬膜外复合气管内插管全身麻醉组:患者取侧卧位,选取L1～2或L2～3为硬膜外穿刺点,穿刺成功后先予以2%利多卡因试用量3～5 mL,继以0.75%罗哌卡因10 mL维持。阻滞平面上界控制在T6～8,未达到时可追加2%利多卡因5～8 mL,平面稳定后,以咪唑安定0.10～0.15 mg/kg、芬太尼 1 ～ 2 μ g/kg、维库溴铵 0.08 ～0.10 mg/kg和丙泊酚2 mg/kg行全麻静脉诱导,气管插管后接麻醉机控制呼吸。设置潮气量为8 mL/kg,呼吸频率为12～14次/min,呼吸比1∶1.5。术中静脉滴注异丙酚,间断静注维库溴铵维持。三组患者均术中常规使用盐酸阿扎司琼10 mg。

2 结 果

3组术前各项参数比较,差异无统计学意义(P>0.05)。气腹后20 min硬膜外组的SBP、DBP、PETCO2及HR较麻醉前和气管插管全身麻醉组及硬膜外复合气管插管全身麻醉组均有明显升高(P<0.01),SpO2较麻醉前和气管插管全身麻醉组及硬膜外复合气管插管全身麻醉组明显降低(P<0.01)。术毕放气后 20 min硬膜外组SBP、DBP、HR及 SpO2恢复至术前水平,气管插管全身麻醉组及硬膜外复合气管插管全身麻醉组在气腹和放气后各参数无明显变化。硬膜外组患者气腹后有心悸、气促、腹胀痛等不适症状出现,气管插管全身麻醉组及硬膜外复合气管插管全身麻醉组患者无不适症状出现,术毕自主呼吸恢复充分,清醒迅速。术后气管内全身麻醉组恶心、呕吐、躁动及呼吸抑制的例数较硬膜外组及硬膜外复合气管内插管组明显增多(P<0.01)。见表1及表2。

表 1 三组气腹前后SBP、DBP、HR、PETCO2及SpO2的变化(±s,n=28)

表 1 三组气腹前后SBP、DBP、HR、PETCO2及SpO2的变化(±s,n=28)

与麻醉前比较,＊P<0.01;与硬膜外组比较,#P<0.01

组别 指标 麻醉前 气腹后20 min 放气后20 min Y组(n=28) SBP(kPa) 17.9±3.0 24.2±2.5＊ 17.3±2.1 DBP(kPa) 9.8±0.7 13.3±2.5＊ 9.4±0.7 HR(次/min) 82.5±6.8 99.0±9.2＊ 85.6±7.0 PETCO2(mmHg) 38.1±2.5 51.2±3.1＊ 46.2±2.1 SpO2(%) 99.0±0.4 94.7±0.4＊ 98.6±0.5 Q 组(n=28) SBP(kPa) 18.3±2.4 18.0±2.8# 18.8±2.5 DBP(kPa) 10.0±1.2 9.6±0.5# 10.0±1.8 HR(次/min) 83.3±6.2 84.8±3.9# 90.4±7.0 SpO2(%) 99.0±0.3 98.2±0.3# 99.0±0.4 PETCO2(mmHg) 37.2±2.9 41.3±3.2# 41.5±2.1 YQ组(n=28) SBP(kPa) 17.3±2.2 18.2±3.1# 19.0±2.8 DBP(kPa) 10.5±1.6 9.8±0.9# 10.0±2.1 HR(次/min) 82.3±7.2 85.8±3.5# 91.4±5.1 SpO2(%) 99.0±0.3 98.2±0.8# 99.0±0.3 PETCO2(mmHg) 36.8±2.6 40.2±3.1# 41.1±2.8

表2 术后3组患者不良及应发生情况(例,n=28)

3 讨 论

由于妇科腹腔镜手术具有不同于一般手术的特殊性,对麻醉的要求较高,主要与其麻醉平面要求较高等有一定的相关性[3]。硬膜外阻滞可阻断多数刺激的传入冲动和交感神经活动,减少儿茶酚胺的分泌和肝脏急性反应蛋白的合成,有助于降低机体应激反应[4]。但单纯硬膜外阻滞往往不能完全克服因气腹导致的恶心、胸闷及肩部疼痛等不适感觉,导致患者术中不安和躁动,出现SpO2轻度下降。气管内插管全身麻醉施行机械呼吸,既可保证良好的通气和氧合,又能控制膈肌运动并促使CO2排出,从而可避免SpO2的下降和酸血症的减轻[5]。因此,术中应严密观察患者呼吸循环情况,及时调整呼吸参数以防止高CO2血症及呼吸性酸中毒。腹腔镜妇科手术腹内压需持续在2.6～5.2 kPa[6]。但腹内压增至1.59 kPa,以上则会使PaO2下降、PaCO2升高[7]。CO2气腹后膈肌上抬,可引起总肺顺应性下降、潮气量下降、呼吸死腔增大。当妇科腹腔镜手术需要头低位时上述变化会加重[8]。这在清醒病人往往引起很大不适,消除这种不适而复合使用麻醉性镇痛药物则引起呼吸循环功能抑制。全身麻醉时由于采用机械通气,可随时调整呼吸参数,适当过渡通气,以减少PaCO2值的升高,减轻酸血症,避免PaO2下降,既有利于保证适当的麻醉深度和维持有效通气又可避免膈肌运动,利于手术操作,且生命体征平稳。

本研究采用的3种麻醉方式,笔者体会以连续硬膜外阻滞加气管内插管全身麻醉最佳,既弥补单纯硬膜外阻滞的缺点术中血流动力学不稳定,也弥补了气管内插管全身麻醉的缺点术后恶心、呕吐、躁动及呼吸抑制的例数明显增多,使围术期血压、心率平稳,苏醒期短、肌张力恢复迅速,术后并发症少。

[1] 刘雪秋.腹腔镜妇科手术麻醉临床分析[J].中国现代药物应用,2009,3(9):78.

[2] 李 剑,顾其军.硬膜外麻醉复合瑞芬太尼用于腹腔镜妇科手术麻醉观察[J].中国当代医药,2009,16(9):76.

[3] Ternamian A M,Vilos G A,Vilos A G,et al.Laparoscopic peritonealentry with the reusable threaded visual cannula[J].J Minim InvasiveGynecol,2010,17(4):461.

[4] Ba M C,Cui S Z,Lin S Q,et al.Chemotherapy with laparoscopeassistedcontinuous circulatory hyperthermic intraperitoneal perfusionfor malignant ascites[J].World J Gastroenterol,2010,16(15):1901.

[5] 闫玉荣,王 萍.妇科腹腔镜手术与体位有关的并发症及防治[J].中华护理杂志,2006,25(2):67.

[6] 姜 桢.经腹腔镜手术的麻醉[J].国外医学麻醉学与复苏分册,1993,14:28.

[7] 冯缵译.妇产科腹腔镜手术[M].上海:上海科学技术出版社,1991:33.

[8] 刘俊杰,赵 俊.现代麻醉学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,1996:798.