1例断腕再植患者的药学监护

杨 媛，卞 婧，甄健存 （北京积水潭医院药剂科，北京 100035）

肢（指）体外伤性离断是外科常见急诊，根据伤情可分为完全性离断或不完全性离断。患者常伴休克发生，出现表情淡漠，烦躁，口渴，脸色苍白，血压下降，脉搏细、弱、快等症状，伤情严重者伴其他组织器官损伤，入院时需作必要的检查，并及时开展危及生命的其他组织器官损伤的救治，在病情稳定的情况下实施断肢（指）再植术。随着显微外科技术的广泛应用，断肢（指）再植术已被推广应用，可获得较理想的外形与功能。本文通过对1例断腕再植患者的药学监护，探讨临床药师在手外伤患者药物治疗中的作用。

1 病例概况

患者，女，33岁，于2010年7月乘坐大巴汽车翻车，伤后患者右腕离断，伴疼痛流血，于当地医院包扎、制动，受伤4 h后就诊于我院急诊。入院查体：T 36.5 ℃，HR 86次·min-1，BP 155/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），P 20次·min-1，WBC 9.70×109·L-1，N 90.2%，革兰阳性粗大杆菌涂片未见到，右腕关节处离断，周围皮肤污染严重，远端肌腱回缩，近排腕骨外露。近端尺骨小头外露骨折，桡骨关节面破坏，肌肉外露，可探及桡神经动脉及尺神经动脉断端。X光片示：右腕关节离断，尺骨小头骨折分离。入院诊断：右腕关节完全离断。

2 主要治疗经过与药学监护点

患者入院当天于急诊行右腕再植术，术前及术后使用头孢唑啉2 g，bid，ivgtt，预防感染。术后第3天伤口渗液有异味，敷料呈淡绿色，伴发热，做分泌物、血液细菌培养；患者肝功能异常，ALT 48 IU·L-1，AST 165 IU·L-1，使用还原型谷胱甘肽1.2 g，bid，ivgtt，进行保肝治疗。7月21日分泌物培养（7月17日送检）回报：铜绿假单胞菌，血培养回报未生长。根据药敏结果给予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q 8 h，ivgtt，并停用头孢唑啉。7月23日，行清创术，负压封闭引流（vaccum sealing drainage,VSD）植入术。患者感染症状较前好转，但拇指血运差，末节晦暗，血象开始恢复正常，低热。7月27日分泌物培养（7月23日送检）回报：铜绿假单胞菌、厌氧芽孢杆菌。加用甲硝唑915 mg，bid，ivgtt，联合哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗。7月28日再次行清创术，VSD植入术。患者病情稳定，感染症状有所控制，体温逐渐下降，但拇指发黑。8月1日，行扩创术，拇指解脱术。患者生命体征平稳，但是出现白细胞下降，停用哌拉西林/他唑巴坦。分泌物培养（7月28日送检）回报：铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌。根据药敏结果给予亚胺培南/西司他丁1 g，q 12 h，ivgtt，停用甲硝唑。8月4日，患者生命体征平稳，体温正常，换药见手背侧创面新鲜，但仍有异味，分泌物培养（8月1日送检）回报：鲍曼不动杆菌，继续亚胺培南/西司他丁抗感染治疗。8月10日，患处创面新鲜，行右手清创、左侧大腿取皮植皮术。8月15日，患者伤口干燥，无红肿，愈合好，所植皮肤已成活，停用亚胺培南/西司他丁。8月17日，患者术后恢复良好，出院。

2.1 临床药学监护点1：开放性创伤并发气性坏疽的预防

开放性创伤患者的皮肤保护屏障遭到破坏，创面接触外界物体，梭菌属细菌很容易侵入到组织中，引发气性坏疽[1]。气性坏疽是由梭菌属引起的一种严重的以肌组织坏死为特征的急性特异性感染疾病，主要发生在肌组织广泛损伤的患者，发展迅速，严重者必要时需截肢。气性坏疽的病原菌在伤口内生长繁殖速度快，患者感染潜伏期一般为24～72 h，因此，开放性创伤的急诊患者，应及时采集患者的分泌物，涂片革兰染色，观察是否可以见到革兰阳性粗大杆菌，并且随着受伤时间的延长，需增加涂片的次数。气性坏疽可能导致截肢，甚至有致命危险，因此，应该高度关注影响开放性创伤患者并发气性坏疽的诸多因素，以降低气性坏疽的发生率。

2.2 临床药学监护点2：抗感染药物治疗方案的制定

手术部位感染是开放性创伤的严重并发症之一，不仅与损伤严重程度有关，而且与伤口闭合前创伤部位细菌数量密切相关。彻底而有效的清创是减少感染提高肢体成活的重要环节。由于受伤时污染较重，清洗清创一定要重视[2]。清创不彻底，易发生感染或失活组织液化坏死后瘢痕形成。另一方面，了解创伤患者伤口感染的主要病原菌及耐药特点，有助于制定合理有效的用药方案[3]，正确应用抗感染药物能预防和减少感染的发生。早期清创是减少开放性创伤感染的必要条件，且葡萄球菌属是主要的感染致病菌，故早期以清创为主，选择一代头孢预防感染。发现伤口异常后，立即做细菌培养及药敏分析，以便根据病原菌进行有针对性地治疗。

患者在7月17日、23日、28日分泌物培养回报均为铜绿假单胞菌，该菌是医院感染常见的条件致病菌，对多种抗菌药物显示天然或获得性耐药。铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、亚胺培南敏感性高而耐药率低[4-7]。在获得抗菌药物敏感试验结果之后，药物联用与单药治疗相比，患者病死率无显著差异。对于无并发症的急性感染者在获得细菌培养（及已知药物敏感情况）结果并有疗效的情况下，应使用抗菌药物降阶梯治疗策略，使用单一药物（除氨基糖苷类药物外）进行治疗[8]。临床药师根据药敏分析的结果，建议选用在我院敏感性较高的哌拉西林/他唑巴坦治疗，治疗效果较好，但出现了白细胞下降，立即停用哌拉西林/他唑巴坦。同时28日分泌物培养回报中出现了鲍曼不动杆菌，亚胺培南和美罗培南对铜绿假单胞菌和不动杆菌属的敏感性达80%以上，尤其是对不动杆菌属的敏感性达90%以上[9]，因此，临床药师建议更换抗生素为亚胺培南/西司他丁，之后的分泌物培养回报只有鲍曼不动杆菌，继续使用亚胺培南/西司他丁治疗，最终伤口恢复良好。

2.3 临床药学监护点3：哌拉西林/他唑巴坦致白细胞减少

哌拉西林/他唑巴坦会引起白细胞减少、粒细胞减少、血小板减少等血液系统不良反应，尤其是用药时间超过10 d。在使用哌拉西林/他唑巴坦12 d后，患者白细胞2.72×109·L-1，立即停用哌拉西林/他唑巴坦，4 d后，血常规恢复正常。白细胞变化情况详见表1。

表 1 患者使用哌拉西林/他唑巴坦期间白细胞变化情况Tab 1 Changes of leucocyte of the patient treated by piperacillin / tazobactam

2.4 临床药学监护点4：创伤后肝功能损害及处理

患者既往无肝脏疾病，入院时，肝功能正常，生化检查ALT 29 IU·L-1，AST 30 IU·L-1，乙肝五项检查结果均为阴性。入院第2天，ALT 29 IU·L-1，AST 85 IU·L-1；第3天，ALT 48 IU·L-1，AST 165 IU·L-1。阴英等[10]报道创伤后肝损害的发生率为14.6%，创伤后早期即可出现肝功能损害，肝功能指标一般呈轻中度升高；ALT与AST是较为敏感的指标，能够较好地反映出肝脏损伤后的功能状况，对诊断有重要的参考价值，创伤后肝功能障碍将影响整个机体的预后和转归。因此，在选用抗感染药物时避免使用对肝脏有损害的药物，选用保肝药物还原型谷胱甘肽（GSH），同时监测肝功能。GSH对创伤后肝损害具有显著疗效，起效迅速而可靠，可作为治疗创伤后肝损害的首选药物[11]。GSH用于治疗急性创伤所致的肝功能损伤，可以有效保护受损肝脏，改善患者的预后[12]。GSH治疗3 d后，患者ALT 46 IU·L-1，AST 111 IU·L-1；5 d后，ALT 42 IU·L-1，AST 95 IU·L-1；7 d后，ALT 33 IU·L-1，AST 57 IU·L-1；10 d后，ALT、AST均恢复正常。

3 讨论

断腕再植患者再植手的成活率不但与手术时机及手术水平密切相关，控制感染也至关重要。伤口感染可能会造成再植肢体的坏死，严重者可引起全身感染，危及生命。临床药师全程参与治疗过程，提供药学服务，重点对抗感染药物的选择及给药方法给予监护，在药物不良反应的识别和处理、创伤后肝损害的治疗方案上及时与医生、护士沟通合作，组成一个完整的治疗团队，保证患者用药安全、有效、经济。

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