混合性子宫内膜间质和平滑肌肿瘤1例病理分析

张雨涛，唐云，朱建华，周洪园，付蓉

(四川省自贡市第一人民医院病理科，四川 自贡 643000)

患者，女，37岁。因子宫肌瘤2+年，腰骶部坠胀20+天于2010年11月5日收入四川省自贡市第一人民医院。超声检查发现子宫腔内约4.1 cm×1.9 cm×1.6 cm不均质稍低回声，血流信号丰富，子宫后方见约1.5 cm×1.1 cm的液性暗区，考虑为黏膜下肌瘤及少量盆腔积液。2010年11月11日行宫腔镜检查，术中见宫腔左侧壁有一4.0 cm×2.5 cm×2.0 cm的实性包块，并行电切术切除。病理检查:送检组织主要由两种成分构成，其一为具有卵圆形细胞核及细胞浆不明显的小细胞群并见较多的小动脉，瘤细胞具有轻度非典型性，核分裂数为10/40HPF(图1a);其二为形态温和的梭形细胞成分，呈束状及编织状排列，并形成结节状，中央见玻璃样变性(图1b)。免疫组化染色结果示小细胞成分呈CD10阳性，梭形细胞成分呈SMA及Desmin阳性，S-100及CK(panel)均呈阴性表达，Ki67阳性率约为10% ～20%(图1c、图1d)。四川大学妇女儿童医院会诊免疫组化结果示CD10、SMA及Desmin阳性，CD99及h-Caldesmon呈阴性表达，Ki67阳性率约为15%。病理诊断:混合性子宫内膜间质和平滑肌肿瘤(mixed endometrial stromal and smooth muscle tumour，MESSMT)。四川大学华西妇女儿童医院病理科会诊证实该病理诊断，建议切除子宫进一步确定肿瘤良恶性。遂于2010年11月29日行全子宫切除术。子宫全切标本巨检:无附件的全切子宫一个，10.0 cm×6.0 cm×4.0 cm大小，肌壁厚约2.2 cm，宫体靠后壁见一个1.2 cm×0.6 cm的宫内膜缺损区，其余宫内膜光滑;镜检见血管及肌层未见肿瘤组织侵犯。病理诊断:子宫黏膜下MESSMT切除术后标本未见肌壁及血管侵犯;增生期宫内膜;宫颈未见特殊病理改变。术后随访4个月，患者健康存活，无其它任何症状。

图1 MESSMT病理 a：子宫内膜间质成分，图左侧示宫内膜螺旋小动脉样的小血管群，右侧示具有卵圆形细胞核及细胞浆不明显的小细胞群（×200，HE）；b：MESSMT中的平滑肌成分，示梭形的平滑肌细胞呈束状及编织状排列（×200，HE）；c：MESSMT中的子宫内膜间质小细胞呈CD10阳性（SP法，×200，DAB显色）；d：MESSMT中的梭形平滑肌细胞呈SMA及Desmin阳性（SP法，×200，DAB显色）

讨论 混合性子宫内膜间质和平滑肌肿瘤(mixed endometrialstromaland smooth muscle tumour，MESSMT)是罕见的子宫间叶源性肿瘤，最初报道时该肿瘤曾被命名为间质肌瘤［1］，目前国内报道仅7例，国外文献报道亦不超过60例。该肿瘤以同时含有子宫内膜间质及平滑肌成分为特征，好发于中老年妇女，临床症状无特异性，故临床常误诊为子宫肌瘤和腺肌症。该肿瘤可发生于子宫浆膜下、肌壁间及黏膜下，在肌壁间及浆膜下者多为灰白色类圆形结节状，在黏膜下者多呈息肉状或舌状。

MESSMT大体标本可呈境界清楚的单结节，也可为多结节或有浸润性的边界。肿块切面呈灰白色，局灶可呈黄色。MESSMT以镜下观察同时具有子宫内膜间质成分和平滑肌成分为特征。WHO肿瘤分类规定MESSMT中的子宫内膜间质成分和平滑肌成分所占比例均应达到30%以上方可诊断。其中，子宫内膜间质成分常表现为具有卵圆性细胞核的小细胞群并含有较多的小动脉。该小细胞通常可见轻度的细胞异型性，核分裂数量不等。个别病例可出现间质成分向肉瘤转化甚至去分化［2，3］。此外，该肿瘤中还可出现性索样结构分化区域及血管周玻璃样变［4］。平滑肌成分通常形态温和，呈结节状，结节中央可见星芒状的玻璃样变区域。少数病例可观察到平滑肌成分出现明显的细胞异型性，肿瘤性坏死及多量的病理性核分裂。以往的免疫组化染色研究显示MESSMT所含小细胞成分呈CD10阳性，而梭形细胞成分呈SMA及Desmin阳性。MESSMT需与子宫内膜间质结节、低级别子宫内膜间质肉瘤、平滑肌肉瘤及富于细胞平滑肌瘤鉴别，鉴别要点如下:①子宫内膜间质结节(endometrial stromal nodule，ESN):当ESN伴有平滑肌分化时应与MESSMT相鉴别，后者含有子宫内膜间质和平滑肌两种肿瘤成分，且两者无明显移行。绝大部分ESN具有非浸润性的膨胀性的光滑边界，不侵及周围平滑肌组织。瘤细胞形态类似增生期的子宫内膜间质细胞，呈卵圆形或圆形，胞质少，异型性不明显，核分裂象少或无。间质含有丰富的似宫内膜螺旋小动脉样的小血管但无血管浸润。免疫组化显示单纯性的ESN其瘤细胞仅表达CD10，而SMA、Desmin及h-caldesmon阴性。但ESN同时伴有平滑肌分化时免疫组化标记鉴别困难。②低级别子宫内膜间质肉瘤(1owgrade endometria stromal sarcoma，LGESS):LGESS 呈舌状浸润邻近正常肌壁或有多个浸润灶，可有脉管浸润及远处转移。组织学形态类似ESN，无明显异型性，核分裂像0～10/10HPF。免疫组化表型与ESN相似。③平滑肌肉瘤:瘤细胞具有明显的异型性，可见肿瘤性坏死及多量的病理性核分裂，往往大于10/10HPF。Chu和廖晓耘等在研究中均发现子宫平滑肌肉瘤均不表达 CD10(0/9，0/20)，认为CD10免疫组化染色有助于子宫内膜间质肿瘤与平滑肌肉瘤的鉴别［5，6］。但近年来的研究结果显示CD10可以表达于部分平滑肌肉瘤，故认为其鉴别效能有所降低［7］。肌源性标记h-caldesmon几乎不表达于 MESSMT，而广泛表达于平滑肌肉瘤，故 hcaldesmon免疫组化染色具有一定鉴别意义［8］。另外，平滑肌肉瘤的肉瘤样形态学特征也有助于鉴别诊断。④富于细胞平滑肌瘤:富于细胞平滑肌瘤瘤细胞呈束状分布，细胞丰富，呈圆形或梭形，胞质少，与邻近的正常肌壁平滑肌细胞有移行，细胞异型性不明显，核分裂较少。该肿瘤常可观察到较多的厚壁血管及肿瘤内裂隙样间隙，而不含宫内膜间质小细胞群及间质内螺旋小动脉样小血管。CD10可表达于MESSMT中的间质成分，但国外研究结果发现大约50%的富于细胞平滑肌瘤也表达CD10，因此CD10的特异性受到质疑，认为CD10只能作为鉴别诊断的联合标记之一［9，10］。

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