保留卵巢的保守性手术治疗年轻患者良性卵巢肿瘤蒂扭转 276例

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(临沂市人民医院,山东临沂 276000)

卵巢肿瘤蒂扭转是妇科常见急腹症之一,传统的手术方法是将扭转的附件及瘤蒂一并切除以避免卵巢静脉栓子脱落导致肺动脉栓塞[1]。但卵巢肿瘤蒂扭转的患者多为年轻女性,卵巢切除将对内分泌及生育功能造成不可逆的影响。近年来对于卵巢肿瘤蒂扭转保守性手术的可行性已有报道。2001年 1月～2010年 10月,我们对年轻未育的良性卵巢肿瘤蒂扭转患者实施保守性手术,有效地保护了患者的卵巢功能。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 良性卵巢肿瘤蒂扭转患者 276例(观察组),年龄 16～28岁,平均年龄 22岁,均未生育或有生育要求。以突发性下腹痛为主要症状,伴不同程度的恶心、呕吐及低热。其中 49例既往查体发现盆腔附件区包块。症状发生时间 2 h～7 d。患者均要求保留患侧卵巢。选择同期入院的非扭转良性卵巢肿瘤患者 240例为对照组。年龄 19～30岁,平均年龄 25岁。两组年龄及一般资料相比,P均 ＞0.05。

1.2 手术方法 观察组行腰硬联合麻醉下剖腹探查术 191例,全麻下腹腔镜探查术 85例。术中观察有无血性或脓性腹水,子宫及对侧附件情况,患侧卵巢输卵管颜色、大小、缺血程度、扭转周数。行扭转复位后观察血运自然恢复情况。淤血明显者开腹手术中以温盐水纱布垫热敷患侧卵巢以助卵巢血运恢复;腹腔镜手术中以无菌温盐水冲洗盆腔,再行卵巢肿瘤剥除术并送检冰冻病理排除恶性肿瘤。对于热敷后卵巢色泽仍未恢复者,楔形切除 1/3紫黑色卵巢组织减压,仍予保留 2/3的卵巢组织。对照组均行肿瘤剥除术。

1.3 观察指标 术后 72 h内每 4 h测量体温。术后 72 h复查血白细胞计数及中性粒细胞比例。观察腹部切口有无红肿、渗出,术后 7 d拆线后观察切口愈合情况。术后皮下注射低分子肝素钙 5 000U/d,观察有无栓塞情况发生。分别于术后 7 d、3、6个月患者月经干净 3～5 d后采集静脉血,以放射免疫分析法(RIA)测定血清雌二醇(E2)、卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素 (LH)、孕酮(P)水平。术后复查彩超观察卵巢形态及卵巢动脉血流指数(RI)变化。

1.4 统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件。计量资料比较采用 t检验;计数资料比较采用 χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后情况比较 两组手术顺利。开腹手术者切口均于术后 7 d拆线,均愈合良好。术后均未出现肺栓塞或下肢静脉血栓。观察组术后 72 h内体温为(37.36±0.73)℃,体温超过 38℃15例,术后病率为 5.43%,白细胞计数为(7.17±0.64)×109/L,中性粒细胞比例为 0.83±0.47,对照组分别为(37.11±0.45)℃、11例、4.58%、(6.29±0.73)×109/L、0.79±0.17,两组相比,P均 ＞0.05。

2.2 两组术后不同时期血清激素水平变化 见表1。

表1 两组术后不同时期血清激素水平比较(±s)

表1 两组术后不同时期血清激素水平比较(±s)

注:与同组术后 7 d相比,*P＜0.05;与同组术后 3个月、术后 7 d相比,#P＜0.05

组别 FSH(IU/L) LH(IU/L) E2(pg/ml) P(ng/ml)观察组7 d 33.67±3.24 24.79±2.14 229.18±17.78 5.33±2.09 3个月 26.82±5.54*20.68±3.92*296.04±56.32*4.18±7.64*6个月 21.83±6.21#19.21±0.76#424.72±18.67#3.98±1.95#对照组7 d 29.75±0.47 21.04±0.53 233.79±47.63 5.13±4.31 3个月 24.93±4.58*18.62±4.77*328.19±63.46*4.77±0.84*6个月 19.94±6.71#17.11±3.26#444.24±37.71#4.21±2.79#

2.3 两组手术前后卵巢最大径及卵巢动脉 RI变化见表 2。

表2 两组手术前后卵巢最大径及卵巢动脉RI变化(±s)

表2 两组手术前后卵巢最大径及卵巢动脉RI变化(±s)

注:与同组术前相比,*P＜0.05;与对照组术后 7 d相比,#P＜0.05

组别 卵巢最大径(cm) 卵巢动脉 RI观察组术前 13.12±2.11 0.69±0.32术后 7 d 8.89±3.42 0.67±0.29#术后 3个月 6.44±2.75 0.50±0.08术后 6个月 4.11±2.21* 0.40±0.04*对照组术前 13.27±5.16 0.48±0.22术后 7 d 8.57±2.19 0.51±0.11术后 3个月 5.37±0.71 0.43±0.05术后 6个月 3.99±1.28* 0.47±0.16*

3 讨论

目前对于卵巢肿瘤蒂扭转,国内普遍的处理为尽快行患侧附件切除术。传统手术不主张卵巢肿瘤蒂扭转复位,以防血栓脱落导致肺栓塞。而目前国外大量相关研究并无肺栓塞发生的报道[2]。且McGovern等[2]的研究也表明,卵巢肿瘤蒂扭转术后发生栓塞与复位无关。考虑到育龄妇女的卵巢功能和生育功能,国外学者[3]多主张对卵巢肿瘤蒂扭转进行扭转复位和肿瘤剔除术。国内有学者[4]采用卵巢动静脉结扎后再行扭转复位以预防血栓栓塞,但卵巢动脉结扎势必影响卵巢血供,对复位后卵巢功能的恢复不利。Omur等[5]研究发现小鼠卵巢动、静脉阻断造成缺血 36 h后,虽然卵巢呈蓝黑色,但保留的卵巢仍存在正常功能。对于卵巢肿瘤蒂扭转后多久将导致卵巢功能不可逆性丧失目前尚无定论,已有多例临床报道[6]称卵巢肿瘤蒂扭转超过 72 h,术后卵巢功能仍可恢复正常。

本研究观察组对年轻良性卵巢肿瘤蒂扭转患者采用扭转复位并行保留卵巢功能的手术,术中卵巢肿瘤蒂扭转还纳后,目测血运无法自然恢复者,予以去除 1/3紫黑色组织,保留 2/3卵巢组织[7],其中有2例卵巢肿瘤蒂扭转时间长达 7 d,术后患侧卵巢形态及功能仍可恢复。术后 7 d采用低分子肝素钙以预防血栓,未出现肺栓塞或下肢静脉血栓。术后随访未发现患侧卵巢萎缩者。观察组术后病率、血象及切口愈合情况与对照组无明显差异,说明卵巢肿瘤蒂扭转复位并不增加术后感染的发生几率。通过6个月的随访,观察组患者血清激素(FSH、LH、E2、P)水平及患侧卵巢形态及血供恢复正常,与对照组无明显差异,表明卵巢肿瘤蒂扭转复位后其功能得到了恢复。

本研究结果证实,对于年轻的良性卵巢肿瘤蒂扭转患者,实施保留卵巢的保守性手术是安全有效的。对于蒂扭转复位后术中血运不能恢复并保留大部分卵巢的患者,其卵巢功能恢复的机理有待进一步研究。

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