老年药物相关性急性肾衰竭临床表现及病理分析

2011-07-30 02:14赵翠霞王廉一史晓虎李文歌杨冠男邹古明中日友好医院肾内科北京00029新疆医科大学附属中医医院老年病科乌鲁木齐80000清华大学附属第一医院心脏中心超声科北京0006
中国医院用药评价与分析 2011年8期
关键词:肾衰竭肾小管肾炎

赵翠霞,王廉一,史晓虎,李文歌#,杨冠男,方 静,邹古明(.中日友好医院肾内科,北京 00029;2.新疆医科大学附属中医医院老年病科,乌鲁木齐 80000;.清华大学附属第一医院心脏中心超声科,北京 0006)

随着我国大陆地区经济发展和社会保障制度日臻完善,居民人均寿命已经显著提高,早在1999年我国就已进入老龄化社会。根据全国老龄工作委员会办公室于2006年2月公布的《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》,截至2004年底,我国大陆地区老年人口为1.43亿,并且预测2001—2020年是我国快速老龄化阶段,平均每年新增约596万老年人口,到2020年时,预计我国老年人口将达到2.48亿。老年人由于肾脏功能生理性减退,以及常存在慢性肾脏病,是药物导致的急性肾衰竭(acute renal failure,ARF)的高危人群,因此,如何避免或减少药物导致的老年ARF,日益成为肾脏病防治的重要课题[1,2]。本文回顾分析了我院近5年来,经肾穿刺活检肾脏病理证实的老年药物相关性ARF的临床表现、肾脏病理、治疗与预后以及可能导致的药物,旨在为临床防治提供借鉴和警示。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾分析了2005年1月—2010年3月在我院肾内科住院诊治的老年(年龄≥60岁)ARF患者,排除了未行肾穿刺患者或肾穿刺活检病理证实为肾小球疾病的患者,排除了感染所致ARF患者,共计21例,其中男性11例,女性10例,年龄为60~78岁,平均(65.8±3.9)岁。入院前6个月内肾功能正常9例,轻度肾衰竭3例,血清肌酐(Scr)为 117.1~151.1 μmol·L-1,不详 9 例;出现镜下血尿 5 例,无肉眼血尿;无蛋白尿9例,24 h尿蛋白定量≤1.0 g者3例,1.0~3.5 g者2例,≥3.5 g者1例,不详6例;患高血压11例,服用抗高血压药后收缩压≤140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)8例,140~160 mmHg 3例;患糖尿病4例,其中病程≥5年1例,不详3例;曾患脑梗塞1例。

1.2 ARF诊断标准

采用2005年急性肾损伤专家组(AKIN)的定义和分级[3]。

1.3 临床检测指标

血压、血常规、尿常规、尿量、24 h尿蛋白定量、肾功能、以及B超等。肾穿刺活检病理:肾组织按照常规分别送光镜、免疫荧光、电镜检查,肾脏病理分型和诊断参照我国肾活检病理标准[4]。

1.4 患者入院时和出院时病情的评判

采用APACHE-Ⅱ评分。

1.5 统计学处理

所有数据用SPSS 11.0统计软件包进行分析,符合正态分布者用均数±标准差表示,定性资料采用频数描述,频数资料比较采用卡方检验。

2 结果

2.1 临床表现

21例患者中发热8例,体温37.5~38.5℃,平均(37.9±0.3)℃,均无皮疹;出现少尿6例,无尿3例,尿量正常12例;出现镜下血尿5例,无肉眼血尿;出现无菌性白细胞尿3例;无恶性高血压;入院时 Scr为 150.1 ~1 181.0 μmol·L-1,平均(597.9±426.7)μmol·L-1;入院时 B 超检查:肾脏大小正常17例,增大4例,见表1。

表1 21例老年急性肾衰竭患者临床表现(例)Tab 1 Clinical manifestation of acute renal failure in 21 elder patients(cases)

2.2 肾脏病理

21例患者均进行了肾穿刺活检,其中急性肾小管间质肾炎10例,亚急性肾小管间质肾炎3例,慢性肾小管间质肾病2例,特发性膜性肾病合并急性肾小管间质肾炎2例、不典型膜性肾病合并急性肾小管间质肾炎1例、IgA肾病合并急性肾小管间质肾炎2例,糖尿病肾病合并急性肾小管间质肾炎1例。

2.3 治疗与预后

住院时间12~31 d,平均住院(17.7±3.9)d;出院时Scr为 71.1 ~327.3 μmol·L-1,平均(191.7 ±106.8)μmol·L-1;住院期间接受血液透析5例,分别为2~11次,每次4 h;接受连续性肾脏替代治疗2例,分别为2~4次,每次6~10 h,置换液量13~21 L,出院后转为维持性血液透析2例,肾脏病理类型均是慢性肾小管间质肾病,无死亡。随访截至2010年7月,Scr正常5 例,Scr为107.1 ~227.7 μmol·L-1者9 例,维持性血液透析2例,未随访到的患者5例,多数患者预后良好。21例老年急性肾衰竭患者治疗前后比较见表2。

表2 21例老年急性肾衰竭患者治疗前后比较Tab 2 21 acute renal failure cases before and after treatment

2.4 可能与ARF相关的药物

患者近1月中使用的药物:中成药8例,占38.1%,具体成分不详,分别是莲必治、热毒宁、麻杏甘石合剂、茎曲葛根复合植物片、清热解毒口服液、舒肝丸、雷公藤多苷片、双黄莲口服液等;抗生素7例,占33.3%,分别是头孢他定、头孢呋辛、头孢哌酮/舒巴坦钠、左氧氟沙星、加替沙星、氨曲南、阿奇霉素等;非甾体抗炎药5例,占23.8%,四联抗结核药物(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)1例,在上述患者中,同时服用氢氯噻嗪(降压治疗)3例、呋塞米1例、卡托普利2例、依那普利1例、厄贝沙坦1例,含铬保健品1例、减肥茶1例、奥美拉唑1例、埃索拉唑1例、硫普罗宁1例。上述药物的给药途径均为口服,剂量符合说明书要求,服药前均无使用该药的禁忌证。

3 讨论

老年患者由于年龄大,肾功能生理性减退,水、电解质和酸碱平衡功能已减退,并常伴有高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病,且多已存在慢性肾脏病基础,因此,老年人已经成为临床上罹患ARF的主要人群,其中药物是常见的病因之一,我国文献报告老年药物相关性ARF约占23.8%和27.2%[5,6],但这些研究报告均缺乏肾活检肾脏病理证实,患者肾脏损害的病理类型、程度以及是否合并肾小球疾病等均不清楚。

药物相关性ARF的发病机理:主要为药物引起肾脏血流动力学改变导致肾灌注量减少、对肾小管细胞的毒性作用导致急性肾小管坏死、免疫反应导致急性间质性肾炎、药物结晶沉积导致管腔阻塞或免疫介导的肾小球肾炎等,相关危险因素包括药物的肾毒性作用、剂量、疗程,以及患者的机体状态如高龄、血容量不足、糖尿病、既往肾损害或肾功能不全等,常见致病药物有抗生素、中草药、非甾体抗炎药、利尿剂等[5,7]。

药物相关性ARF最常见的病理类型有急性肾小管坏死、急性(或亚急性)间质性肾炎。本研究21例患者均进行了肾穿刺活检,病理证实为肾小管间质损害,患者均无感染性疾病存在,除外了感染相关性ARF,证实ARF为药物性损害。肾脏病理显示,21例患者中急性肾小管间质肾炎16例,亚急性肾小管间质损害3例,慢性肾小管间质肾病2例,其中5例急性肾小管间质损伤患者同时伴有肾小球疾病,1例急性肾小管间质损伤伴有糖尿病肾病,这是本研究中少数老年ARF患者出现大量蛋白尿的病因。

分析可能导致ARF的药物,多为临床常用药物,通常认为这些药物的肾毒性较小,主要为常用中成药(38.1%)以及常用的抗生素(33.3%);既往认为可导致肾损害的药物,如非甾体抗炎药仅5例,占23.8%。因此,对老年人应警惕常用药物的肾毒性,此外,一些保健品的肾毒性也不应忽视[8]。目前,内科常用药物的肾损害也开始引起国内学者的重视,这些药物可通过各种给药途径导致肾损害,如果能及时发现和治疗,患者一般预后多较好,提示我们应密切监测药物的不良反应,以便早发现[7,9,10]。老年人常患有多种慢性疾病,平常服用的药物种类较多,在本研究21例患者中,同时联用其他药物的患者共13例,占61.9%。因此,应注意药物致肾损害的协同作用,在本文中,联用多种药物的患者肾功能损伤也比较重。其中1例患者在服用非甾体抗炎药时,同时服用呋塞米和卡托普利等药物,患病前肾功能虽正常,但发现肾损害时Scr已达532 μmol·L-1,伴有少尿,入院后即给予了血液透析治疗。患病前已经存在肾功能不全的3例患者,本次肾损害的程度也比较重,入院后均进行了血液透析或连续性血液滤过治疗,其中1例患者转为了维持性血液透析治疗。5例已存在肾小球疾病的患者,住院期间也均接受血液透析或连续性肾脏替代治疗,出院后转为维持性血液透析2例。因此,患病前存在慢性肾脏病的老年患者,ARF病情常较重,预后也较差,易转为慢性肾衰竭,这与国内外文献报告的结果一致[11,12]。除肾损害外,该21例患者肾脏外器官损害或疾患多较轻,入院时APACEE-Ⅱ评分也较低,无一例死亡,提示常用药物导致急性肾衰竭的整体病情可能较轻。

老年人是药物相关ARF的高危人群,易导致肾损害的药物较多,常用药物尤其是同时服用多种药物时,也可出现急性肾损害。因此,在使用内科常用药物和常规剂量时,也应进行尿和肾功能的监测,如用药后1~2周内,进行尿和肾功能的检查。若能早期发现肾损害,及时诊治,多数患者预后良好,但患病前已存在慢性肾脏病的患者,ARF多较重,可转为慢性肾衰竭。

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