螺旋CT对脊椎结核与肿瘤诊断及鉴别诊断的价值

梁矿立，杨雪侠，李文荣

(1．陕西省结核病防治院放射科，西安710100;2．陕西省结核病防治院手术室，西安710100;3．西安交通大学医学院第一附属医院，西安710061)

脊椎骨质破坏性病变主要为结核和肿瘤，脊椎结核最为常见，多见于儿童和青年;脊椎肿瘤多见于老年人，为转移瘤和原发性骨肿瘤。因为脊椎结核与肿瘤的治疗方法截然不同，所以，对脊椎结核与肿瘤病变的诊断和鉴别诊断就显得尤为重要，对患者以后的治疗和预后关系重大。在脊椎结核患者中，成年人发病部位以腰椎为最多，其次是胸腰椎交界处，颈椎、骶椎发病率较低。少年儿童以胸椎为多，脊椎结核常造成患者脊柱畸形，不能直立，甚至造成残疾，生活质量下降。对脊椎结核正确及时地诊断及治疗，可减少残疾的发生，提高患者的生存质量［1］。脊椎结核的X线表现具有特征性，X线平片即能诊断，但椎体的早期骨质破坏不易显示，不易做到早期诊断，且不易与肿瘤鉴别。螺旋CT密度分辨率高，可早期发现病灶，能明确地、清晰地显示椎体及附件的骨质破坏、椎间盘及椎旁脓肿或肿块的部位及范围，对椎管内的破坏也显示清楚，且能提供与肿瘤鉴别的可靠信息［2］，可为手术治疗提供可靠的参考依据。另外，螺旋CT在二级以上医院已经广为普及，且费用较磁共振低，易被患者接受。本研究搜集我院经病理证实的86例脊椎结核及肿瘤病变的螺旋CT影像资料进行分析讨论。

1 资料与方法

1．1 资料 选择本院在2006年4月至2011年3月间经手术病理诊断脊椎病变患者86例，其中脊椎结核82例，肿瘤4例(转移瘤2例，血管瘤1例，骨巨细胞瘤1例)。所有病例均经数字化成像系统摄影及螺旋CT检查。临床症状主要为腰背部疼痛，脊柱畸形，局部包块，冷脓肿及窦道形成，有些患者出现下肢震颤、行动无力及下肢感觉障碍等脊髓受累症状，严重者出现瘫痪。在82例脊椎结核病例中，腰椎结核44例，胸椎结核35例，颈椎结核2例，骶椎结核1例。无论是原发性或转移性脊椎肿瘤，其临床表现主要为:局部疼痛，特别是夜间疼痛、神经功能障碍、脊柱畸形。

1．2 方法 所有患者均先进行脊椎数字化成像系统摄影，进一步应用TSX-021B型东芝螺旋CT机进行相应椎体的螺旋扫描，部分病例进行增强扫描。

2 结果

2．1 脊椎结核的螺旋CT表现 82例脊椎结核中，腰椎结核44例，胸椎结核35例，颈椎结核2例，骶椎结核1例，单个椎体受累12例，两个以上椎体连续或跳跃式受累67例，椎体及附件同时受累3例，未见单独累及附件的病例。病变椎体可见不同程度溶蚀性骨质破坏，椎体碎裂，向前或后突出畸形25例，椎体变扁呈楔形，椎间隙狭窄67例，椎体形态正常，仅见椎间隙狭窄8例，伴椎旁脓肿46例。

2．2 脊椎肿瘤的螺旋CT表现 在4例脊椎肿瘤病例中，椎体及附件骨质破坏者3例，单独椎体骨质破坏者1例。2例转移瘤及1例骨巨细胞瘤同时破坏椎体及附件，转移瘤为溶骨性骨质破坏，骨巨细胞瘤呈膨胀性骨质破坏，椎旁均可见软组织肿块影。血管瘤1例，单独累及椎体，为溶蚀性骨质破坏。

3 讨论

3．1 脊椎结核的螺旋CT特征 成人脊椎结核最好发于腰椎，其次是胸腰椎交界处，颈椎、骶椎较少。成人脊椎结核常侵犯邻近两个椎体。儿童发病以胸椎最多，常累及数个椎体。约90%的脊椎结核病变均在椎体，极少单独发生在附件，仅在脊椎结核广泛向后发展侵及附件时发生。脊椎结核发病率与此部位椎体血液供应较差，负重较大，活动度大易劳损有关［3］。脊椎结核的CT征象具有特征性:①骨质破坏。表现为椎体前中部的局限性蜂窝样或虫蚀样骨质破坏(图1)，斑点状、砂粒样多发死骨，以两个脊椎受累为多，骨质破坏多数累及椎间盘。②椎间隙变窄或消失。因椎间盘及软骨终板被破坏，疝入椎体所致。后期，相邻破坏的椎体相互融合在一起，为诊断脊椎结核的重要依据［4］。③椎旁冷性脓肿。为病椎周围软组织中的干酪性组织，常见椎旁脓肿伴斑点状钙化。腰椎结核形成腰大肌脓肿(图1C)，胸椎结核形成椎旁脓肿(图1A)，颈椎结核形成咽后壁脓肿。冷性脓肿时间较长的可形成脓肿壁钙化。增强后脓肿呈单房或多房环形强化较具有特征性。④后突畸形。为脊椎结核的特征性表现之一，常见于少年儿童的胸椎结核，也可出现侧弯畸形，因病变广泛，多个椎体明显破坏所致。在本组82例脊椎结核螺旋CT表现均显示骨质破坏，对骨质破坏的类型及椎管受侵情况、椎旁脓肿、小死骨等的判定十分准确。螺旋CT在脊椎结核诊断中的应用价值在于:①CT可发现早期椎体前缘轻微的骨破坏及骨膜下脓肿侵蚀样改变。②CT检查易于发现小死骨，这对脊椎结核的定性诊断和手术的判定十分重要。③CT可清晰显示椎管受侵、硬膜囊受压的情况，为手术提供重要信息。④CT可显示椎间盘受侵情况。⑤CT可显示椎旁脓肿大小、部位、其内有无钙化。⑥CT可观察术后病灶清除、植入骨融合及内固定情况。

图1 胸腰椎结核CT成像

3．2 脊椎肿瘤的螺旋CT特征 脊椎肿瘤多种多样，其CT表现也多种多样。脊椎肿瘤的基本螺旋CT特征有:①骨质破坏。多表现为椎体后部及椎弓附件的溶骨性骨质破坏(图2)，少数为囊性膨胀性骨质破坏和成骨性骨质破坏，破坏很少累及椎间盘。②软组织肿块。③骨膜反应或肿瘤骨形成。④椎管及脊髓破坏。⑤脊椎压缩骨折或畸形。

图2 胸椎转移瘤CT成像

图3 胸椎血管瘤CT成像

3．3 脊椎结核与肿瘤的鉴别诊断 脊椎结核可发生在任何年龄，与肿瘤相比，特别是与转移瘤相比，年龄较轻。需与脊椎结核鉴别的肿瘤主要是脊椎转移瘤，其次是脊椎原发肿瘤。脊椎结核骨质破坏多见于椎体前中部，只在椎体广泛破坏时可见向后累及椎体后部及附件，脊椎结核极少单独累及附件。转移瘤大多能发现原发病灶，转移瘤骨质破坏多见于椎体后部或附件(图2)，也可表现附件单独受累，特别是椎弓根破坏。脊椎结核常常侵及椎间盘，造成椎间隙狭窄，转移瘤罕见侵及椎间盘使椎间隙狭窄［5］。脊椎结核骨质破坏多呈溶骨性、虫蚀状、碎片状，可有死骨，而转移瘤骨质破坏呈跳跃式，多以骨质破坏为主，少数为骨质硬化型。脊椎结核椎旁冷脓肿增强扫描可见脓肿边缘强化，转移瘤增强扫描则是肿瘤实质强化［6］。需与脊椎结核鉴别的原发肿瘤主要是血管瘤、骨巨细胞瘤、骨髓瘤等。脊椎海绵型血管瘤主要CT特征为横断面图像显示肿瘤呈低密度区，纵行骨小梁减少、增粗，呈稀疏排列的高密度“粗点状”(图3)，骨松质呈粗大网眼状改变，冠矢状位重建可呈“栅栏状”改变，椎体形态正常或稍膨大［1］，偶可见椎旁软组织肿块，注射造影剂后有不同程度增强。骨髓瘤发病年龄较大，以多发椎体骨质破坏为主，常常累及椎弓根，典型表现为弥漫性分布、边缘清楚的溶骨性骨质破坏区，无明显骨膜反应，无硬化缘，周围可有软组织肿块，脊椎椎体形态改变多显示椎体变扁、后突，也可见膨胀性骨质破坏改变，常示病理性骨折。骨巨细胞瘤:多表现为同时累及椎体及附件的膨胀性骨质破坏，骨性包壳显示清楚，可伴有软组织肿物，肿瘤内密度不均，肿瘤与松质骨交界清楚，无骨质增生硬化，常有压缩骨折，使椎体变扁且延长突出，与椎体结核容易鉴别。螺旋CT对于脊椎结核与肿瘤的诊断和鉴别诊断具有重要价值。对于脊椎结核与肿瘤的诊断和鉴别诊断，除了影像检查外，还要紧密结合临床病史。

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