颈动脉及下肢动脉硬化在预测2型糖尿病合并冠心病中的作用

黎雅清，张家俊，林健才

(江门市中心医院内分泌科，广东江门529100)

大量流行病学资料证明［1，2］，糖尿病是动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)的高危症，成人糖尿病患者约80%死于冠心病，故早期筛查冠心病患者对降低2型糖尿病患者的病死率有着重要意义。冠状动脉、颈及下肢动脉粥样硬化同属糖尿病大血管病变，受相同的危险因素影响，有着共同的发病机制及病理衍变过程，故通过彩色多普勒检测外周动脉疾病从而预测冠心病有着相当大的优势。目前研究集中在颈动脉与冠状动脉的相关性，而针对糖尿病患者下肢动脉与冠心病的相关研究少见。本研究对我院200例2型糖尿病患者进行颈动脉及下肢动脉血管彩超检查，从而进一步探讨颈动脉下肢动脉对冠心病的预测价值。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 选取2008年1月至2011年6月在我院住院的2型糖尿病患者200例，诊断依据按1999年WHO提出的糖尿病诊断和分型标准，并排除颈动脉及外周动脉介入或手术治疗者。记录所有患者的冠状动脉疾病病史情况，包括有无心肌梗死，冠状动脉介入或搭桥术后，无上述冠状动脉疾病者均行64排螺旋冠状动脉CT检查，CT提示至少一支冠状动脉狭窄≥50%者诊断为冠心病［3］。根据冠状动脉疾病情况分为冠心病组和非冠心病组。其中冠心病组102例，男51例，女51例，平均年龄(67．5±9．1)岁，平均病程(8．58 ±6．32)年。非冠心病组 98例，男43 例，女 55 例，平均年龄(59．4 ±9．8)岁，平均病程(5．47 ±6．79)年。

1．2 方法 采用美国GE公司生产的VIVID7彩色多普勒超声诊断仪，由专业固定人员检查颈动脉及下肢动脉。颈动脉检查部位:双侧颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉起始段;下肢动脉检查部位:双下肢股总动脉、股浅动脉、股深动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉及足背动脉。参照张丹丹等［4］介绍的方法，根据动脉粥样硬化程度分级(0～4级)，0级:动脉内膜未增厚;1级:动脉内膜增厚或点状钙化，但无明显斑块形成;2级:动脉斑块形成但未造成明显狭窄(动脉直径狭窄率＜20%);3级:20%≥动脉直径狭窄率≤50%;4级:动脉直径狭窄率＞50%。

1．3 统计学方法 采用SPSS 16．0软件进行统计分析，计数资料用百分率表示，等级资料采用秩和检验。使用Binary Logistic对颈动脉及下肢动脉硬化进行筛选。绘制ROC曲线，确定界值和预测指标。

2 结果

2．1 颈动脉及下肢动脉硬化不同分级在两组的分布情况 随着颈动脉及下肢动脉硬化程度的增高，冠心病发病率有逐渐增加的趋势，各组间差异有统计学意义(P ＜0．01)(表1)。

表1 两组患者颈动脉及下肢动脉硬化不同分级的例数及百分比 ［例(%)］

2．2 颈动脉及下肢动脉硬化的Logistic分析结果经Logistic分析，颈动脉及下肢动脉硬化均为冠心病的危险因素，OR 值分别为1．841 和2．409(P ＜0．05)(表2)。

表2 颈动脉及下肢动脉硬化的Logistic分析结果

2．3 ROC曲线结果 经ROC分析，颈动脉、下肢动脉及联合两者的ROC曲线下面积分别为77．4%、80．8%和82．7%，曲线下面积分别与0．5比较差异有统计学意义(P＜0．01)。选择各曲线上最靠左上方的点和约登指数最大的截断点对应的界值［5］作为诊断冠心病的界点，三种方法的界值点均为2级(即为动脉斑块形成但未造成明显狭窄)。并计算界值点(动脉硬化2级)诊断冠心病的灵敏度、特异度、假阳性率、假阴性率、阳性预测值和阴性预测值(表3和图1)。

表3 颈动脉、下肢动脉硬化及两者联合对冠心病预测功能的比较

图1 颈动脉、下肢动脉硬化及两者联合预测冠心病的ROC曲线图

3 讨论

冠心病是2型糖尿病患者的主要大血管并发症及致死原因。目前研究表明，颈动脉及股动脉斑块形成的患者冠心病发病率增高［6-9］，故利用超声探查外周动脉硬化来预测2型糖尿病患者冠状动脉硬化的情况有现实可行性。

本研究通过对200例2型糖尿病患者进行颈动脉及下肢动脉彩超检查发现，其冠心病的发病率随着颈动脉和下肢动脉硬化程度的加重而增加。经Logistic分析对两者进行筛查提示颈动脉及下肢动脉硬化，均为2型糖尿病合并冠心病的危险因素，OR值分别为1．841和2．409，说明颈动脉及下肢动脉硬化与冠心病密切相关，也与相关文献一致［10-12］。

ROC曲线分析目前在临床诊断性检验中用于判断临界点的正确选择和检验项目性能评价［13］。它将某试验的灵敏度及特异性联系起来，是一种全面的、科学的评价检测项目的方法。ROC曲线下面积越大，诊断价值越大，ROC曲线下面积接近0．5时，无诊断意义;ROC曲线下面积＜0．7，表示诊断准确率较低;ROC曲线下面积在0．7～0．9，表示诊断准确性中等;ROC曲线下面积＞0．9时，表示诊断有较高的准确性。通过ROC曲线得到，颈动脉及下肢动脉硬化2级，即动脉斑块形成时为临床判断冠心病的最佳临界值，随着动脉硬化程度的加重，出现冠状动脉疾病的可能性越大。颈动脉硬化、下肢动脉硬化及颈动脉硬化+下肢动脉硬化的ROC曲线下面积分别77．4%、80．8%、82．7%，提示三种方法对 2 型糖尿病合并冠心病的诊断均有一定的准确性。三者比较，下肢动脉硬化≥2级的预测价值略大于颈动脉，这与国内外相关研究［10-12，14，15］结论一致。本研究结果还显示，颈动脉和下肢动脉两者均≥2级时冠心病阳性预测值最高，说明当2型糖尿病患者多个血管床发生动脉粥样硬化时，强烈提示有冠状动脉病变的可能。从灵敏度和特异度分析，颈动脉硬化≥2级的灵敏度高于下肢动脉硬化≥2级(88．2%vs 61．8%)，而特异度差于下肢动脉硬化≥2级(49%vs 88．2%)，这与高月花等［16］研究结果相似，提示不同检查部位对冠状疾病的预测价值不同，临床上需根据实际要求选择最佳的方法。同时从本研究结果看出，三种方法的阴性预测值均较高，分别为80%、85．5%和78．5%，所以在2型糖尿病患者中，若颈动脉及下肢动脉未发现斑块形成时，其合并冠心病的概率很小。

由此可见，颈动脉和下肢动脉硬化≥2级对冠心病的诊断有着一定的诊断价值，故通过彩色多普勒检查颈动脉及下肢动脉可为糖尿病患者早期预测冠心病危险事件的发生及防治提供一种简单易操作的检查方法，便于各级医疗单位推广使用。

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