185例农村地区学龄期哮喘患儿教育管理3年随访观察

李正旭

(浙江省苍南县妇幼保健院儿保科，浙江 温州 325800)

哮喘是小儿时期最常见的慢性呼吸道疾病，严重威胁着儿童的身心健康[1]。研究表明，对哮喘患儿制订长期的教育管理计划，是药物治疗以外一项重要的哮喘防治干预措施[2]。但临床一般较重视药物治疗而忽视系统的教育管理，重视急性发作期的治疗而忽视哮喘缓解期的治疗，尤其在农村地区，这种现象更普遍。学龄期的哮喘治疗对儿童来说非常重要，如果学龄期哮喘控制不佳，往往会发展为成人哮喘。因此，我院对2005年1月至2007年12月门诊185例农村学龄期哮喘患儿，经家长同意后建立健康档案，对其实施哮喘教育管理并随访观察3年，利用电话随访加强哮喘患儿治疗的规范性，旨在研究临床医师对哮喘患儿实施家庭教育管理的模式和效果。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2005年1月至2007年12月本院门诊的农村地区学龄期哮喘患儿185例，其中男109例，女76例;平均年龄(8.5±3.7)岁;平均病程(1.5±0.7)年。纳入标准:诊断均符合1998年全国儿科哮喘防治协作组制订的儿童哮喘诊断标准[3];患儿年龄6～12岁;患儿及其家属均愿意接受随访研究。研究期间，共有56例(30.27%)患儿因各种原因去过上级医院随访诊治，1～5次不等。3年随访结束时，共有14例中途无法联系而失访，失访率7.57%。

1.2 随防前患儿情况

发作表现和好发时间:半数以上的患儿发作时可出现呼吸困难、呼气延长等，有端坐呼吸、发绀、大汗表现者55例(29.73%);好发于换季时 88例(47.57%)，好发于秋季(9～11月)的 42例(22.70%);午夜发作 83 例(44.86%)，临睡时发作 61 例(32.97%)，发作无规律41例(22.16%)。

发病诱因:以感冒和气候变化为主要诱因，其次是劳累、运动、食物、花粉、被动吸烟等。

对患儿学习及其家长工作、经济的影响:共有116例(62.70%)儿童学习受到不同程度的影响，其中缺课10 d以内59例(31.89%)，2个月以上11例(5.95%);家长工作受到不同程度影响的121例(60.41%);医药费用1000～2000元/年的95例(51.35%)，2000 ～3000 元 /年的 57 例(30.81%)，3000～4000元 /年的 24 例(12.97%)，4000～5000 元 /年的 9 例(4.87% ，人均年医疗费用2198.01元。

个人与家族过敏史:个人有过敏性鼻炎者142例(78.38%)，湿疹者 131例(70.81%);有家族过敏史者 151例(81.62%)，一级、二级亲属有哮喘史者82例(44.32%)。

治疗情况:所有患儿均予吸入性糖皮质激素，按医嘱坚持规则使用及减量者102例(55.14%)，其余均有不同程度的自行停吸或减量;合用孟鲁斯特者45例(24.32%);需加用β2受体激动剂者35 例(18.92%)。

1.3 随访方法和时间

根据患儿病情评估结果确定随访时间。首先，医生在患儿首次门诊时仔细询问病史以及做体格检查，并进行必要的实验室检查，以确保评估的准确性、全面性、系统性。其次，综合分析患者的病情，根据诊断标准确定是否为儿童哮喘，再根据分析、诊断结果制订患儿个体化的治疗方案和长期管理教育计划，并建立专门的健康档案。确定随访时间，第1年每月随访1次，第2～3年时根据效果适当延长间隔时间，一般每3个月随访1次。及时记录每次随访结果，修正教育管理计划，保持病情长期稳定的防治方案，如未及时随访，则电话联系家长。对于部分研究期间选择在上级医院随访诊治的患儿，其在上级医院的资料亦纳入研究。再次，教育管理计划的实施内容主要为传授哮喘的基本知识，包括如何避免诱发因素，如何把握哮喘发作先兆，怎样正确使用吸入装置和哮喘常用药物使用方法;根据病情选择个体化的药物治疗方案;运用医疗体育进行有序渐进的身体锻炼;要求患儿或家长坚持记录哮喘日记。

1.4 评价指标

遵医行为良好:患儿主动服药，坚持体力训练，科学合理饮食，营造舒适环境;自我处置能力提高:把握哮喘发作先兆，正确使用吸入装置，坚持记录哮喘日记。哮喘临床转归:据Bateman标准分为完全控制、良好控制和控制不良[4]。

1.5 统计学方法

所有数据采用SPSS 13.0软件进行处理，采用 χ2检验。

2 结果

随访3年，171例患儿遵医行为和自我处置能力均比干预前明显提高，见表1和表2;哮喘完全控制155例(60.64%)、良好控制13 例(7.60%)、控制不良 3 例(1.75%);人均年医疗费用 1387.53元，比随访前减少810.48元。

3 讨论

由于哮喘是一种慢性变态反应性气道炎症性疾病，患儿在接触一些对健康者不引起任何反应的轻微刺激时就会诱发哮喘，反复发作会对患儿贻害终身[5]。研究表明，定期随访哮喘患儿可提高哮喘防治效果[6]。哮喘患儿即使在间歇期亦应该坚持随访治疗，这一点已成为医务工作者的共识，但事实上哮喘患儿的治疗依从性并不让人满意，尤其是在农村地区，受到家长文化水平和经济水平的影响，家长选择的往往是急性发作期上医院诊治，待临床症状消失后即放弃治疗。学龄儿童期的哮喘治疗非常重要，此时哮喘控制不佳、反复发作往往会发展为成人哮喘。此外，部分农村儿童需要住校，缺少家长监督以及惧怕同学歧视的心理使得这部分儿童的治疗依从性更差。在基层医院，临床上很少采取连续性随访。本研究在患儿首次门诊后采取了连续3年的家庭随访，建立规范化、个体化的治疗方案，并予以生理－心理－社会的综合干预，使患儿和家属对哮喘防治知识增加，自我处置能力提高，患儿的服药依从性增加，反复发作比例下降，家长的心理健康水平提高，家庭经济负担减轻。本研究不仅验证了建立教育管理可提高儿童哮喘防治效果这一结论，还为哮喘患儿的家庭康复提供了一套系统的计划、措施、教育管理评价依据。

表1 171例患儿干预前后遵医行为和自我处置能力比较[例(%)]

本研究还认为，由于学龄期的患儿已开始懂事，其治疗的依从性并不像婴幼儿一样完全取决于家长，因此对学龄期儿童哮喘干预的成功与否，与医师是否能取得患儿的信任至关重要，医师必须具备丰富的临床医学知识和心理知识，掌握语言沟通技巧，懂得调节干预对象的情绪，以获得其信任和配合。

现代社会是一个多元化、飞速发展的社会，医学模式要适应社会的变革，就必须对服务群体实施从院内到院外连续的、系统的、深入的、全面的综合干预。因此，研究连续服务的医疗模式既是社会发展之需、服务群体之需要，也是医疗卫生自身发展之需要，是21世纪医疗卫生的工作方向。

[1]蔡晓红，胡云良，陈小芳，等.小儿哮喘不同时期气道炎症改变的探讨[J]. 临床儿科杂志，2001，20(9):550－551.

[2]王哲玲.儿童哮喘的健康教育[J].中国全科医学杂志，2002，5(12):954.

[3]陈育智，俞善昌，董宗祈，等.儿童哮喘防治常规[J].中华儿科杂志，1998，36(12):747－751.

[4]Bateman ED，Boushey HA，Bousquet J，et al.Can guideline defined asthma control be achieved？The gaining optimal asthma control study[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，170(8):836－844.

[5]郑华城，胡皓夫.儿童哮喘的病因和社区预防[J].中国全科医学杂志，2002，5(12):949－950.

[6]郑珠丽，华炳春，周志英，等.建立社区儿童哮喘防治家庭医学模式探索[J].临床儿科杂志，2002，20(8):453.