慢性丙型肝炎抗病毒药物的临床研究进展

孟祥俭，邬颖华

(1.武警重庆总队医院消化科，重庆 400061; 2.成都中医药大学第二临床医学院，四川 成都 610041)

丙型肝炎(hepatitis C)是由丙型肝炎病毒(HCV)引起的一种进展较慢的传染病，可导致原发性肝癌的发生，病死率较高。目前全球已超过1.7亿人感染HCV[1]，且每年有300万～400万新增病例，其中约70% ～90%的患者形成慢性感染，30%发展为进展性肝病，包括肝硬化或肝癌[2]。我国HCV的感染率约为3.2%[3]。HCV感染正在成为危害人类健康的严重问题。慢性丙型肝炎治疗的目标是根除或长期抑制病毒复制，减轻肝内炎症和纤维化，最终阻抑肝硬化、肝癌和肝衰竭的发生，因此，抗病毒治疗是关键，而目前标准的抗病毒治疗方案是干扰素(IFN)联合利巴韦林。为了提高慢性丙型肝炎抗病毒疗效，尤其是提高难治性慢性丙型肝炎的治疗效果，近年来一些抗病毒药物，特别是HCV特异性靶向抗病毒(STAT－C)药物不断被开发并相继进入临床研究，在此对其中一些热点药物的临床研究进行综述。

1 干扰素

干扰素(interferon，IFN)是多种免疫活性的免疫调节物质，对病毒有抑制作用。目前，标准的抗病毒治疗方案是干扰素联合利巴韦林，其中干扰素包括普通干扰素α、复合干扰素和聚乙二醇化干扰素α(PEG－IFNα)。有临床研究表明，普通干扰素α治疗慢性丙型肝炎结束时，丙氨酸氨基转酸酶(ALT)复常率及HCV－RNA阴转率约为50%，停药后3～6个月半数反跳[4－5]。与普通干扰素α相比，长效干扰素α的持续抗病毒效率更高，48周的长效干扰素α和利巴韦林联合治疗后有效率可增加45% ～55%。巩亚莹[6]将52例慢性丙型肝炎患者随机分为两组，治疗组为22例，肌肉注射干扰素α 300万U、每日1次，连续15 d后改为隔日1次，口服利巴韦林片600～900 mg/d，皮下注射胸腺肽1.6 mg、每周2次;对照组30例，使用干扰素α和利巴韦林片(方法同治疗组)，不使用胸腺肽;疗程均为48周。结果治疗组在停药后12周、24周后血清HCV RNA阴转率明显高于对照组，复发率也低于对照组(P＜0.05)，表明三联疗法治疗丙型肝炎减少了HCV RNA在体内的复制，从而使停药后的复发率降低。在新型干扰素的研究中，白蛋白－α－干扰素已经进入Ⅱ期临床试验。已有临床试验表明，针对基因1型的慢性丙型肝炎初治患者，每2周应用1次900μg的白蛋白－α－干扰素或每4周应用1次1200μg，疗效可达到51% ～58%，与180μg的聚乙二醇化干扰素 α －2α(PEG－α－2a)相比疗效无明显差异，但用药间隔时间明显延长。其他正在研究的干扰素α包括高度纯化的多亚型－α－干扰素Multiferon和应用了纳米技术的 Medusa α－干扰素[7]。

2 利巴韦林前体药物

利巴韦林是广谱抗病毒药物，单独应用于慢性丙型肝炎的抗病毒治疗几乎无效，但与干扰素联合使用可显著提高抗病毒疗效，溶血性贫血是其主要不良反应。Taribavirin是利巴韦林的前体，可在肝内酶的作用下转化为利巴韦林，因此可增加肝内药物的浓度。两项大型随机对照Ⅲ期临床研究也显示，聚乙二醇化干扰素α－2b(PEG－IFNα－2b)或聚乙二醇化干扰素 α－2a(PEG－IFNα－2a)联合固定剂量的taribavirin治疗组疗效逊于相应聚乙二醇化干扰素α(PEG－IFNα)联合按体重给予的利巴韦林治疗组[8－9]。进一步分析研究资料发现，接受较高剂量taribavirin的患者，其持续病毒学应答率(SVR)与利巴韦林组相仿[10]。Lawitz等[11]近期进行了一项随机、开放的Ⅱb期临床研究，比较按体重给予taribavirin(20，25，30 mg/kg)以及利巴韦林800～1400 mg/d联合聚乙二醇化干扰素α－2b(PEG－IFNα－2b)治疗基因Ⅰ型初治丙型肝炎患者的疗效和安全性，24周的中期研究结果显示，应用taribavirin 30 mg/kg以下剂量可能会大大降低贫血发生率，而疗效也更理想。Taribavirin由于疗效较好、副作用较低，在未来将可能替代利巴韦林成为治疗丙型肝炎的重要药物。

3 治疗性疫苗

治疗性疫苗研发是HCV免疫治疗中最受关注的领域。15%～25%的HCV感染者可自发清除病毒，提示病毒清除与特异性免疫应答有关，因此有望实现免疫重建。从目前的研究现状看，无论是预防性还是治疗性疫苗都还在进一步探索中，不过疫苗治疗HCV已不再是一种假设，治疗性疫苗用于慢性HCV感染大有前景。现阶段正进行临床试验的治疗性疫苗有InnoVac－C，IC－41，Chron-Vaec－C等。InnoVac－C是重组GPE1疫苗，在健康人群和慢性感染患者体内均能诱导E1特异性的T淋巴细胞反应。在35例Ⅱ期临床试验中，大部分受试治疗者的状况较稳定且纤维化得到一定改善，但未能观察到体内HCV RNA水平的降低。IC－41是一种多肽疫苗，在健康人群和感染慢性化患者体内均能引发细胞免疫。针对IC－41的50例慢性HCV感染基因1型患者的Ⅱ期临床试验显示，疫苗治疗者均能使HCV RNA少量降低;疫苗剂量增大时，病毒载量降低更明显。InnoVac－C是DNA疫苗，能增加DNA疫苗的免疫原性。正在进行的通过EP导入InnoVac－C疫苗的Ⅱ期临床观察，研究对象是12例未经治疗的基因1型、病毒载量较低的HCV慢性感染者，从低剂量组中观察到疫苗安全、可靠。

4 蛋白酶抑制剂

目前开发的主要是针对HCV非结构蛋白NS3－4A的蛋白酶抑制剂，主要包括 telaprevir，boceprevir，MK－7009 等，分述如下。

Telaprevir为HCV蛋白酶特异抑制剂，是根据HCV分子结构进行推理性药物设计的一种分子。Telaprevir是一种仿肽类药物，模仿被病毒蛋白酶剪切的HCV多肽，这个步骤是HCV复制所必需的。Telaprevir带有亲电子的丝氨酸捕获结构，可与蛋白酶中具有催化作用的丝氨酸残基形成共价键，从而抑制其活性。Zeuzem等[12]完成了一项大样本、随机、多中心、安慰剂对照Ⅱb期HCV基因1型初治患者的临床研究，当聚乙二醇化干扰素α－2a(PEG－IFNα－2a)、利巴韦林与telaprevir三联治疗12周后，再停用telaprevir，不论是否后续使用聚乙二醇化干扰素α－2a加利巴韦林巩固治疗，其持续病毒学应答率均在60%以上，显著高于48周聚乙二醇化干扰素α－2a加利巴韦林治疗组(46%)和12周聚乙二醇化干扰素α－2a加 Telaprevir治疗组(36%)。结果表明，telaprevir具有显著抑制HCV复制的能力。telaprevir对HCV具有特异靶向作用，可能代表丙型肝炎治疗的新时代。

Boceprevir是另一种NS3蛋白酶抑制剂。Sarrazin等[13]评估了boceprevir单药和联合聚乙二醇化干扰素α对26例慢性HCV感染患者的安全性和耐受性，这些患者对聚乙二醇化干扰素α单独或联合利巴韦林治疗均无疗效反应;单药治疗1周，boceprevir口服每日600 mg组的HCV RNA降低了1.08个log10值，每日1200 mg组降低了1.61个log10值，每日1200 mg组联合聚乙二醇化干扰素α，2周后HCV RNA平均降低了2.68个log10值，提示boceprevir联用聚乙二醇化干扰素α对聚乙二醇化干扰素α单独或联合利巴韦林治疗无反应的患者仍然有效。另一项boceprevir联合聚乙二醇化干扰素α－2b的研究，是加用较低剂量的利巴韦林(400～1000 mg)，结果获得了较低的持续病毒学应答率和出现了较高的病毒学突破[14]。因此，与telaprevir的临床研究类似，利巴韦林在boceprevir的抗病毒治疗中是不可或缺的，应用合适的剂量可显著增加疗效。Boceprevir的主要不良反应为乏力、贫血、头痛、味觉改变、恶心、腹泻、发热、寒颤等，但均较轻微。

MK－7009是一种竞争性NS3－4A蛋白酶抑制剂。Lawitz等[15]对40例HCV基因1型初治或经治患者进行了随机、双盲、安慰剂对照的Ⅰb期临床研究，主要给予MK－7009不同剂量单药治疗8 d，停药后随访14 d，结果发现最高的HCV RNA下降，见于MK－7009700 mg 2次/d高剂量组，平均下降 4.6 log10 IU/mL。与telaprevir在Ⅰb期研究中HCV RNA下降4.4 log10 IU/mL类似[16]，显示MK－7009有很强的病毒抑制效应。MK－7009与聚乙二醇化干扰素α加利巴韦林联合治疗的Ⅱa期研究己在进行中，头痛、恶心、腹泻是其主要副作用，但无剂量依赖关系。

HCV－796是一种HCV RNA依赖的RNA多聚酶抑制剂，已有研究证实其单一疗法时对多种HCV基因型具有抗病毒活性。Villano等报道HCV－796联合聚乙二醇化干扰素α与单用HCV－796的药代动力学参数无显著差异，但联合用药后降低血浆HCV RNA水平的作用显著;常见的不良事件明显与干扰素相关;HCV－796联合聚乙二醇化干扰素α－2b对各基因型病毒均有抗病毒活性，且均较两药单用疗效显著[17]。HCV－796在体外及动物模型中也显示出良好的抗病毒活性。

Debio－025是一种口服的蛋白酶抑制剂，在体外具有较强的抗HCV活性。Flisiak等[18]进行了一项人类获得性免疫功能缺陷病毒(HIV)和HCV混合感染患者的随机、双盲、空白对照研究，观察Debio－025对HCV病毒载量的影响，应用Debio－0251200 mg、2次/d治疗14 d后，平均病毒载量下降3.6 log10 IU/mL。体内试验证实，Debio－025对 HCV1，2，3，4基因型都有抗病毒活性。在治疗HCV合并HIV感染者的随机、双盲、空白对照试验中，Debio－0251200 mg、2次 /d治疗 HCV 基因 1，3，4型 2周，HCV RNA 的平均滴度下降3.6 log10值，CypB在外周血单核细胞中的水平显著下降，主要不良反应为高胆红素血症[19]。

NM283是一种新的抗病毒药物。有学者报告了NM283联合聚乙二醇化干扰素，治疗HCV基因1型初治患者24周和48周的Ⅱb期试验，治疗4～12周时病毒下降率与NM283的剂量相关，12周时大多数患者的HCV RNA水平在可检测限以下，治疗终点(48周)的部分数据显示NM283联合聚乙二醇化干扰素可保持HCV RNA的持续抑制，且耐受良好[20]。NM283有可能成为将来联合方案的一种药物。

R7128是一种核苷类似物联合酶抑制剂PSI－6130的前体，体外研究显示其对HCV基因1，2，3，4型均有活性。一项临床研究显示，以R7128联合聚乙二醇化干扰素α－2a加利巴韦林治疗基因1型初治患者，85%的患者治疗4周时HCV RNA阴转[21]。Rodriguez－Torres等[22]对81例HCV基因1型初治患者进行了一项R7128不同剂量、随机分组、安慰剂对照研究，R7128的使用剂量分别为500，1000，1500 mg 2次/d，均联合聚乙二醇化干扰素α－2a加利巴韦林，治疗4周时1000 mg和1500 mg 2次/d组均获得最高的持续病毒学应答率，分别为88%和85%，在1a和1b基因亚型之间无显著性差异。

5 中药与中药制剂

用中药与中药制剂治疗慢性丙型肝炎有一定作用，如五味子类、甘草酸类、山豆根类、垂盆草、齐墩果酸等。五味子类包括五味子、联苯双酯、双环醇以及苦参素等，具有明显降低血清丙氨酸氨基转酸酶、减轻肝脏病损伤、增强肝脏解毒功能等作用，对于改善症状、减轻病情和患者心理负担有一定的帮助。艾黎[23]将68例慢性丙型肝炎患者随机分为两组，Ⅰ组聚乙二醇化干扰素α 180μg肌肉注射、1次/周，利巴韦林片口服0.3 g、每日3次，苦参素注射液1200 mg加入5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注治疗，除不加苦参素外Ⅱ组与Ⅰ组相同，疗程均为24周，定期复查肝功能，观察症状、体征改善和不良反应发生情况;结果表明聚乙二醇化干扰素α联合利巴韦林和苦参素治疗慢性丙型肝炎能有效改善肝功能、减少不良反应的发生。苦参素具有保肝降酶、抗癌、升高白细胞、抗心律失常等多种药理作用，且不良反应较少。有研究证实，苦参素对干扰素治疗病毒性肝炎引起的白细胞减少和血小板降低具有对抗作用，且有升高细胞、血小板、白蛋白的作用，并可减少腔道出血、全身感染、顽固性腹腔积液、感染性脑病等严重并发症的发生[24－25]。因此，将干扰素与苦参素联合治疗可有效减少不良反应的发生，具有协同治疗的作用。

6 结语

干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗改善了慢性丙型肝炎的预后，但问题并未完全得以解决，现有的标准治疗方案对难治性患者疗效较差，因此进一步研发新的药物，以提高慢性丙型肝炎抗病毒的疗效非常必要。Taribavirin由于疗效较好、副作用较低，未来将可能替代利巴韦林成为治疗丙型肝炎的重要药物。HCV特异性靶向抗病毒类药物具有强大抑制病毒复制的能力，与干扰素加利巴韦林联合治疗，可以获得更高的持续病毒学应答率，并且可以缩短获得持续病毒学应答患者的治疗的时间。蛋白酶抑制剂或聚合酶抑制剂类单药应用，容易产生耐药。HCV特异性靶向抗病毒类药物在使用剂量、给药次数、联合方式、副反应等方面仍需更多的研究。除现有的HCV特异性靶向抗病毒药物外，针对HCV新靶位的药物，如NS5A蛋白酶抑制剂BMS 790052[26]也处于研发中。因此，将来会有更多的药物可供临床选择，以期获得更满意的抗病毒疗效。

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