小剂量亚甲蓝复方剂用于骶管麻醉后镇痛57例

胡雪莲

(浙江省宁波市第九医院麻醉科，浙江 宁波 315020)

肛门周围有很多神经末梢，若在此部位手术，术后若不采取止痛措施，麻醉消退后便疼痛难忍。2009年1月至2010年12月，笔者选取57例肛门周围手术患者，使用常规麻醉药中加入采用小剂量亚甲蓝注射液施行骶管麻醉，观察术后疼痛情况及不良反应，取得了一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取118例肛周疾病拟行手术患者，其中男64例，女54例;年龄 20～65岁，平均(43.6±10.2)岁;混合痔 34例，内痔 14例，肛瘘30例，肛周脓肿25例，肛裂15例。随机分为观察组和对照组。观察组 57例，其中男 31 例，女 26 例;平均(43.8 ±10.5)岁;混合痔16例，内痔7例，肛瘘15例，肛周脓肿12例，肛裂7例)。对照组 61 例，其中男 33 例，女 28例;平均(43.4±10.7)岁;混合痔18例，内痔7例，肛瘘15例，肛周脓肿13例，肛裂8例。两组患者性别、年龄和病种构成比较，均无显著性差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

麻醉前，先用2%利多卡因10 mL，0.75% 布比卡因5 mL，亚甲蓝1 mL(10 mg)，0.9%氯化钠注射液14 mL，配成复方亚甲蓝注射液30 mL。观察组患者取俯卧或侧卧位，常规消毒，按骶管裂孔定位法找到穿刺点，用7号针头进行穿刺，确认在骶管内，缓慢注入试验剂量麻醉药3 mL，观察5 min后无不良反应，再快速推入剩余带有小剂量亚甲蓝的麻醉药;推完麻醉药拔除针头，用小纱布压迫针孔片刻，并置患者平卧位;l5～30 min后针刺肛周皮肤无疼痛、肛门括约肌完全松弛再摆体位进行手术。对照组用2%利多卡因 10 mL，0.75% 布比卡因 5 mL、0.9% 氯化钠注射液 15 mL，配成注射液30 mL，其他方法同观察组。排除骶管麻醉失败患者。

1.3 疗效判定

采用视觉模拟疼痛评分法(VAS)，将疼痛分为10分，其中无痛为0分，剧痛为10分。镇痛效果分为优(0～3分)、良(4～6分)、差(大于7 分);分别于术前和术后 2，8，24，48 h进行疼痛评分(VAS)。观察镇痛过程是否出现恶心、呕吐、皮肤瘙痒、头晕、血压下降等症状。

1.4 统计学方法

2 结果

结果见表1和表2。

表1 两组手术前后麻醉镇痛效果(VAS评分)比较(，分)

表1 两组手术前后麻醉镇痛效果(VAS评分)比较(，分)

注:与对照组比较，＊P ＜0.05。

表2 两组麻醉术后副作用发生情况[例(%)]

3 讨论

肛周手术术后疼痛一直困扰着医疗界。目前，术中麻醉已逐渐从局部麻醉过渡到椎管内麻醉，其中骶管麻醉是肛周手术的主要麻醉手段。该方法效果确切、肛门括约肌松弛及显露良好、并发症少，大大减轻了患者的痛苦，是肛肠手术理想的麻醉方法[1]。一次性镇痛与患者自控镇痛(PCA)比较，费用低廉，无需专人管理，还避免留置外管对活动的限制，优点明显，与亚甲蓝联合应用于术后长效止痛，镇痛持续时间可达1周左右，且单用亚甲蓝创面止痛起效时间缓慢，有亚甲蓝刺激神经还可引起剧烈灼痛。因此本研究选用小剂量的亚甲蓝10 mg，就是尽量避免亚甲蓝剂量过大带来剧烈灼痛以及较长时间的神经破坏作用。有研究证明，亚甲蓝局部注射24 h后，显微镜下观察发现皮下有出血、水肿、散在的细胞变性坏死，个别患者还出现皮肤点状坏死和肛门水肿[2]，这将影响伤口愈合。术后经常使用的止痛方法是经静脉患者自控镇痛(PCIA)和硬膜外患者自控镇痛(PCEA)，前者缺点是镇痛不全，后者镇痛方法不是很方便。静脉镇痛经常要把止痛泵里面配加较多药物，其中阿片类镇痛药较常用，副作用明显，且镇痛效果差别很大。因此，有必要进一步寻找和发现比较好的术后镇痛方法，更好地为骶管麻醉手术术后镇痛服务。

观察组配方中含有利多卡因、布比卡因、亚甲蓝3种成分。亚甲蓝为一种长效镇痛剂，具有可逆的神经毒性作用[3]。亚甲蓝具有较强的神经亲和作用，直接阻止神经纤维的电传导;作为一种可逆的末梢神经灭活剂，能可逆损伤神经髓质，而新生的髓质需要30 d左右恢复期，感觉才能恢复;参与糖代谢，促进丙酮酸继续氧化，改变神经末梢内外的酸碱平衡和膜电位，从而影响兴奋性和神经冲动的传导。利多卡因、布比卡因同属酰胺类局部麻醉药，利多卡因具有起效快、弥散广、穿透性强的特点，布比卡因具有麻醉作用强大、持续时间长的特点。两种药物相辅相成，既延长了麻醉时间，又减少了单一用药的药量，可明显减少亚甲蓝刺激局部组织而产生的烧灼疼痛感。但亚甲蓝一般于注射4～6 h后才能发挥作用，而在注射2～4 h后可对局部组织产生灼热样疼痛感。可利用盐酸利多卡因渗透性强、起效快的特点，延长局部麻醉时间，消除了亚甲蓝引起的局部灼热痛感，使麻醉不留间隙，达到术后基本无痛的目的。骶管麻醉后，通过复方亚甲蓝作用于骶神经，阻断肛周、会阴部神经传导，达到术中麻醉及术后镇痛的效果。本配方中亚甲蓝的剂量小，不易造成肛门周围神经末梢的长久麻痹，适合肛周术后的镇痛。

[1]张 扬，周天羽，张 威，等.骶管麻醉在肛肠科手术中的应用[J].中国肛肠病杂志，2008，28(5):43.

[2]吴家虹，刘惠君.肛门病术后镇痛治疗的新进展[J].中国肛肠病杂志，2003，23(11):30.

[3]梁德森，孟庆辉，刘 昶.复方亚甲蓝长效止痛剂用于混合痔术后疼痛的临床研究[J].中国肛肠病杂志，2003，23(11):23.