输尿管镜下气压弹道碎石治疗输尿管结石的疗效观察

张清荣，廖伟强，陈志权

广东省罗定市人民医院，广东罗定 527200

输尿管镜下气压弹道碎石术 （ureteroscope Swiss lithoclast，URSL）是20世纪90年代开始应用于临床的泌尿外科腔内碎石方法，自输尿管镜应用于临床以来，输尿管结石的治疗发生了根本性变化，输尿管镜与各种碎石设备的广泛结合，极大地提高了输尿管结石微创治疗的成功率[1]。输尿管结石不论在输尿管任何部位都可以采用输尿管镜取石术，安全、可靠、有效，成功率高，已日益取代传统的输尿管切开取石术，特别是治疗中、下段结石，疗效更令人满意[2]。2006年1月～2011年1月，我院采用URSL治疗输尿管结石患者337例，获得良好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者337例，其中，男209例，女128例；年龄 17～85 岁，平均（42.8±6.9）岁；病史 5 d～3 年，平均（10.8±3.7）个月；右侧输尿管结石185例，左侧152例；多发性结石79例，单发性258例。患者术前均经B超、腹部平片（KUB）、静脉尿路造影术（IVU）、CT检查，其中诊断阴性结石152例。输尿管上段结石41例（12.17%），中段结石109例（32.34%），下段结石 187 例（55.49%）；结石大小（0.6 cm×1.1 cm）～（1.8 cm×2.2 cm）。临床症状主要是腰部疼痛或不适、尿路刺激症状和绞痛发作时伴有肉眼血尿，均有不同程度的肾积水及输尿管上段输尿管扩张。患者合并糖尿病12例，高血压21例，慢性阻塞性肺疾病5例，冠心病2例，慢性肾炎1例。输尿管上、中、下段结石三组患者在性别、年龄、病程、结石大小及合并症等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

连续硬膜外麻醉成功后取膀胱截石位。在可视的情况下通过尿道将输尿管硬镜插入膀胱，然后再插入输尿管导管，型号为F4或F5，也可通过灌注扩张输尿管采用直入法将输尿管镜插进输尿管壁段，操作过程中若看见了输尿管腔后要放慢推进的速度，同时要间断灌注，进入成功后要将灌注的压力和速度降低，遇见结石后就不要再灌注液体，要清楚地观察和判断，对于体积细小的结石，可以一次性击发，也可以直接用取石钳将其钳出来；若是体积较大的结石，则需要配合气压弹道碎石机，首先要将结石稳住在管壁上，将压缩泵启动，气压在1.5～2.5 MPa之间，击碎结石的方式可以是单个脉冲也可以是连续脉冲，最终目标是将结石粉碎至小于3 mm，若有稍大的或未能粉碎至3 mm以下的结石可以采用取石钳钳出来，若粉碎小于3 mm的结石会于术后自动排出。另外，值得注意的是取石的次数不宜过多，而且要注意取石操作时的力度不宜过大力，要轻柔，利于保护输尿管，减少创伤，如果合并有息肉的患者要将标本送检。术毕后根据损伤程度及病程留置双J管或输尿管导管，并留置气囊导尿管。术后应用3～5 d的抗生素预防感染，3 d左右可拔出导尿管，4周左右拔出双J管，术后要进行常规的KUB复查，并注意补充液体。

1.3 观察指标

观察三组患者碎石成功率、一次结石清除率、手术时间、术后住院时间、术后并发症的发生情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用方差分析，组间两两比较采用SNK检验；计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者手术时间及住院时间比较

输尿管上段组与中、下段结石组手术时间及术后住院时间比较，差异有统计学意义（P<0.05）；输尿管中段组与下段结石组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1 三组患者手术时间及住院时间比较（）

表1 三组患者手术时间及住院时间比较（）

注：与上段结石组比较，△P<0.05；与下段结石组比较，*P>0.05

组别 例数41109187上段结石组中段结石组下段结石组手术时间（min）68.43±14.8648.57±13.35*△41.18±9.62△术后住院时间（d）6.7±1.35.1±1.2*△4.9±1.0△

2.2 三组患者一次性碎石成功率和一次结石清除率比较

三组患者一次性碎石成功率为96.14%（324/337），上段结石的碎石成功率是最低的，下段结石的碎石成功率最高，差异均有统计学意义（P<0.05），提示碎石的成功率与结石部位有密切的关系。

表2 三组患者一次性碎石成功率和一次性碎石清除率比较[n（%）]

2.3 术后并发症的情况

术后三组患者出现肾绞痛14例，高热4例。术后出现轻微血尿212例（62.91%），一般3 d后就会自动消失。出现尿急和尿频70例（20.77%），一般也是在3 d左右就会自然缓解痊愈。严重手术并发症，假道4例和穿孔4例，发生率为2.37%（8/337）。未见其他严重并发症。

3 讨论

泌尿系统常见的疾病就是输尿管结石，在我国南部是高发地。患有输尿管结石会引发很多并发症，例如急慢性完全性尿路不通畅、肾绞痛、轻微血尿、膀胱刺激感等，如果不及时使尿路通畅，会导致肾积水、肾功能不全等；90%以上的结石可通过KUB检出，而IVU能评价结石所致的肾结构和功能改变，超声可显示肾积水情况，尿细菌的培养可使感染性尿结石患者呈阳性。

气压弹道碎石技术是20世纪90年代初应用于输尿管疾病的诊治后，大部分输尿管结石无需开放手术进行治疗。其原理是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，子弹体脉冲式冲击结石而将结石击碎[3]。它所产生的能量属于机械动能，没有电源性，产生热能的几率很低，而且前后的振幅不到2 mm，几乎没有损伤到黏膜，若有损伤，也只是轻度的水肿、出血等，但不会产生长期的影响[4]。目前，对于输尿管结石治疗的主要手段就是通过输尿管镜技术，该技术至今在临床上的使用已经普及，也得到了权威性的认可，可用于治疗多种尿路疾病[5]，尤其适合于中、下段输尿管结石，该手段碎石的成功率非常高，明显优于其他碎石手段，占有较高的优越性[6]。对于中、下段结石的治疗，采用输尿管镜下气压弹道碎石技术，其碎石的成功率高达90%，结石清除率甚至可达到100%[7]；治疗效果与体外冲击波碎石术（ESWL）疗效几乎相符，甚至比ESWL更有优势[8]。而对于上段结石的治疗可采用输尿管镜取石术（URL）、ESWL或微创经皮肾镜取石术或联合应用[9]。当结石合并息肉或被包裹、结石下方有狭窄时，可利用输尿管镜同时处理息肉与狭窄，具有创伤小、恢复快、成功率高、可反复等优点。

输尿管镜下气压弹道碎石要掌握严格的适应证及熟练的输尿管镜技术，才能碎石成功。笔者的体会：①输尿管镜置入[10-11]：输尿管镜插入时应在直视下进行操作，入镜困难者应调整体位改变输尿管开口角度，旋转角度入镜；增加液压扩张输尿管口；导丝引导入镜。②气压弹道碎石：碎石时探头紧贴结石，采用单个或连续脉冲方式碎石，碎石时将结石压在输尿管或膀胱壁上，使结石更加稳固，减少移动，可有利于提高碎石的成功率。如果结石被黏膜后息肉增生包裹时，应先使用探针将其稍微松动一下，并将粘连分离，然后用钳子将异物取出，将碎石从包裹里取出后再将其击碎。③灌注液体加压：灌注液体时需保持视野清晰，灌注的压力、流量不宜过大，同时术中应使尿液快速生成，有利于保持肾盂对远端的水压，避免了结石往上移动。④适应证：对于中、下段结石治疗的最佳选择是输尿管镜下气压弹道碎石术。目前，其适应证较以往的范围大：结石体积≥0.8 cm的、结石形状多样的；管壁与结石粘连或相嵌在一起的，无法通过输尿管支架的；被黏膜息肉包围的；ESWL术后形成的长石街等。⑤并发症及防治：主要包括输尿管损伤、血尿、发热、尿外渗、术后感染等[12]，一般经对症治疗可缓解。

通过本组实验显示，输尿管镜下气压弹道碎石术治疗输尿管结石，具有创伤小、并发症少、成功率高，患者恢复快、易于接受等优点，是治疗输尿管中、下段结石首选的一种较理想的方法。

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