采用Wagner SL股骨柄假体半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折的疗效观察

佟 刚，赵鉴非，戴 军

首都医科大学附属北京同仁医院骨科，北京 100730

随着社会人口老龄化，高龄（≥70岁）患者因骨质疏松导致髋部骨折的发病率越来越高，统计资料表明股骨转子间骨折约占老年髋部骨折的49%，并以每年1%～3%的比例增长[1]。老年人股骨转子间骨折的治疗同时也面临着以下两个方面的问题：一方面，为了使患者早期下床活动，减少卧床时间，避免因保守治疗产生的各类并发症，必须采用各种内固定治疗；另一方面，老年患者因骨质疏松严重，传统钢板螺钉内固定常不能维持骨折断端的理想固定，易出现内固定松动，螺钉滑出，导致内固定失败[2]。国内外少数学者尝试应用关节置换治疗高龄股骨转子间骨折取得良好疗效[3-5]。老年股骨转子间骨折伴骨质疏松易影响以干骺段压配为主的股骨柄假体的近段固定，Wagner SL股骨柄假体置换治疗高龄股骨转子间骨折，早期稳定性来源于股骨柄假体和髓腔的压配，具有手术操作时间短；迅速恢复患髋功能基本达到伤前水平；术后早期负重活动、降低并发症发生率和死亡率的优点。我院骨科尝试采用Wagner SL股骨柄治疗股骨转子间骨折，允许术后早期负重活动，明显降低并发症，功能恢复满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者21例中，男9例，女12例；年龄73～94岁，平均85岁；受伤原因均为自行摔伤；按Jensen-Evans分型：Ⅲ型5例，Ⅳ型9例，Ⅴ型7例，均为不稳定骨折；采用Singh分级[6]评定骨质量：Ⅱ级8例，Ⅲ级13例，均为严重骨质疏松；美国麻醉医师协会评分（ASA）：2～3分。21例患者均合并有高血压、糖尿病、冠心病等内科疾病。骨折至手术时间2～10 d，平均4.8 d。选择Wagner SL股骨柄假体（美国Zimmer公司）进行半髋置换术。

1.2 术前准备

患者入院后即行患肢皮牵引及对症止痛治疗，进行全面检查了解身体情况，请相关科室协助治疗合并症，经过严格的置换前准备，糖尿病患者在术前应用胰岛素皮下注射控制血糖，空腹血糖稳定在10.0 mmol/L以下，高血压病患者血压控制在 140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下[7]，对于贫血及低蛋白血症的患者，治疗相关疾病的同时，通过输血、补充血浆或白蛋白，纠正电解质紊乱，对骨质疏松患者应用鲑鱼降钙素及补充钙剂治疗，ASA评分≤3分，术前评估确认无手术禁忌证，术前常规备血，尽快安排手术。

1.3 手术方法

患者取健侧卧位，在持续硬膜外麻醉或全身麻醉下，经髋关节后外侧入路切开，沿臀大肌纤维走行方向钝性分离臀大肌，保留臀中肌在股骨大转子顶部的附着点，切开短外旋肌，T形切开关节囊，小转子上1 cm处截骨，取出股骨头和碎骨块，清理髋臼内的软组织，尽量不切断并保护好大转子骨折块与股骨近端之间相连的筋膜纤维和骨膜组织，不必强求骨折的解剖复位。对大、小转子骨折严重或移位较大者，扩髓置入髓腔锉后将有利于骨折复位，扩髓过程应由小到大依次进行。选择合适的假体试模应根据术中测量的股骨头直径及最终的髓腔锉规格，通过假体试模调整前倾角（15°）和假体高度，以假体股骨头的中心与大转子顶点在同一水平线上确定假体深度，复位后进行关节活动度及稳定性的测试。选择合适的Wagner SL股骨柄假体（美国Zimmer公司）（图1），复位股骨转子间骨折，用捆绑带（美国Zimmer公司）在导引器紧贴骨皮质引导下，环绕股骨近端固定，以避免损伤坐骨神经及臀中肌。安装人工双极股骨头，复位髋关节，放置引流管，分层缝合关闭伤口。

图1 Wagner SL翻修型股骨假体

1.4 术后处理

术后进入监护病房，监测生命体征，广谱抗生素预防感染，术后当天即开始使用下肢静脉泵，2次/d；手术10 h后使用抗凝剂预防深静脉血栓：低分子肝素钠皮下注射，4000 AⅩa IU/次，1次/d，至少持续7 d。术后48～72 h拔除引流管（引流量<50 ml/24 h），术后2～3 d拍摄髋关节正侧位片，患者术后即在理疗师指导下开始进行肌肉收缩练习，术后第3～5天扶助步器部分负重下地锻炼。

1.5 疗效评价

术后患者进行定期门诊随访，每次随访均拍摄患侧髋关节正侧位X线片，根据最后1次随访影像资料作为评价依据。术后评价根据患者术后功能改善及术后影像学检查两方面进行评估。临床分析以疼痛和髋关节活动功能（Harris评分）作为评价指标。Harris评分90～100分为优，80～89分为良，70～79分为可，低于70分为差。X线检查结果分析主要采用Wixson等[8]的方法观察：假体周围有无骨吸收及透亮带，骨与假体结合部有无新骨形成，假体有无下沉，并观察骨痂形成、骨折线消失等情况。

2 结果

21例患者采用Wagner SL股骨柄假体进行半髋置换术。假体长度为225 mm，手术时间为50～70 min，平均55.7 min。术中失血量为200～600 ml，平均316 ml。术后输血2～8 U悬浮红细胞，平均4 U。术后第1天可坐起，在康复师的指导下平均部分负重时间为术后第3～5天。随访时间为10～15个月，平均12个月，无失访病例。21例患者伤口均为一期愈合，术后及随访X线片示：21例患者假体位置好，无明显内外翻及松动，假体周围没有透亮带，没有下沉，假体与骨结合部处有新骨形成18例，其余3例新骨形成表现不明显。术后3个月时骨折线模糊或消失，捆绑带无明显移位，均无明显疼痛，无髋关节脱位，无下肢深静脉血栓等，肠道菌群失调3例，服用调节肠道菌群药物后好转。双下肢不等长6例，均在1 cm之内。术后6个月Harris评分优14例，良5例，可2例，优良率达90.5%。

图2～4为1例78岁男性股骨转子间骨折患者Wagner SL股骨柄假体术前、术毕及术后12个月正侧位X线片结果。

图2 股骨转子间骨折术前X线片

图3 Wagner SL股骨柄假体术后X线片

图4 Wagner SL股骨柄假体术后12个月随访X线片

3 讨论

股骨转子间骨折患者，因患者年龄大、体质较差且并发症多，如卧床时间过长，容易出现泌尿系感染、肺炎、压疮及深静脉血栓等疾病，严重者危及生命。因此，在能耐受手术的条件下积极手术治疗，尽早使患者离床活动，恢复肢体功能，减少相关并发症，已成为广大骨科医师的共识。

3.1 高龄股骨转子间骨折治疗的现状及问题

目前，治疗股骨转子间骨折的方法较多，如动力髋螺钉（DHS）、髁钢板（DCS）、股骨近端髓内钉（PFN）、Gamma 钉等，临床疗效肯定。但对于少数骨折粉碎严重、年龄较大、不稳定及严重骨质疏松患者，术后因小转子分离或骨折内侧皮质对位不良，肢体负重时压力侧失去支撑，致使髋内翻或加压钉切割股骨头的现象时有发生，其发生率甚至高达16%～21%。在高龄骨质疏松患者，实验研究证明螺钉的把持力与骨矿密度呈线性关系[9]，同时骨骼的承载支撑力下降，易发生局部塌陷、螺钉退出、股骨头切割等并发症。所以，内固定术后仍需长时间卧床，使这类患者失去早日下床活动的机会，增加了术后并发症的发生。因此，这类骨折治疗的重点在于如何尽快恢复患者的负重功能，早期离床活动，防治围术期并发症。

3.2 髋关节置换治疗高龄股骨转子间骨折的优势及问题

为了确保上述高龄患者能早期离床活动，有研究采用了双动人工股骨头置换替代传统的内固定治疗股骨转子间骨折，并取得了理想疗效。Grimsrud[10]报道采用骨水泥型全髋和双极股骨头置换术治疗不稳定性股骨转子间骨折，可获得78%满意疗效。对不稳定股骨转子间骨折、骨质疏松严重的高龄患者，行骨水泥型半髋置换是一种较为理想的选择，但此种手术也存在一定问题。在骨水泥应用过程中，逐渐发现一些严重的并发症，包括急性低血压、低氧血症、心律失常、心跳骤停、心肺功能障碍，甚至死亡等，已经引起医生们的高度关注[11]。

3.3 Wagner SL股骨柄治疗高龄股骨转子间骨折的优势及操作要点

因股骨近端粉碎性骨折，常用的假体固定强度不够，长柄假体可有效增加假体柄与髓腔的接触面积和界面长度，减少了假体柄松动下沉的发生率，可增加置换关节的稳定性，所以应该选用长柄假体进行关节置换。有学者对髋关节置换术后近端股骨负荷的力学研究，进一步发现正常近端股骨能够承受较大的轴向负荷，而不能承受较大的环状负荷，股骨距碎裂失去了其坚强的支撑作用，压缩载体不能有效传递到小转子下股骨内侧皮质，其承载能力下降，压缩载体将集中于股骨上段，易发生假体松动或下沉。对于此类患者的治疗就需要一种新型假体：其稳定性不依赖于股骨近端的完整性；假体柄较长增加与股骨压配面积提高其稳定性。Wagner SL股骨柄假体具有的特点可以满足此类型骨折的需要。

Wagner SL股骨柄是远段固定为主的长柄假体，1987年由Wagner报道，这种假体是专门为髋关节翻修所设计，经过了长期的临床实践并进行了许多改进，其锚定的设计理念和骨整合能力的理论也得到了验证。股骨柄为锥形几何形态设计、8条纵向锐利侧棱嵴及圆形的截面，整个假体柄锥度呈2°，假体的材料是钛铝铌合金，假体表面为金刚砂粗糙面支持骨整合，假体侧棱嵴间的沟槽也为髓腔内血管再生提供了空间，假体长度为190～385 mm，有效地增加了假体柄与髓腔的接触面积和界面长度[12]。此种假体早期稳定性来源于股骨柄假体和髓腔的压配，后期稳定性是依靠骨整合长入，其早期稳定性并不依赖于股骨距的完整，而是依靠股骨柄中远段与髓腔的压配。该假体可借助远段的锥形设计获得与远段股骨髓腔的锥形固定，并通过载荷后的轴向嵌插产生轴向稳定；8条纵向锐利侧棱嵴嵌入股骨髓腔内，达到很高的旋转稳定性，能承受较大的环状负荷。假体有效地增加了假体柄与髓腔的接触面积和界面长度[12]。通过这些设计上的特点增加了假体的稳定性并明显降低假体松动、下沉的发生率，为患者术后早期下地负重活动提供了理论基础。

虽然Wagner SL翻修型股骨假体的稳定性不依赖于股骨近端的完整性，但为了增加骨与假体的接触面积，有利于骨长入，以及重建肌肉止点，行股骨转子部骨质重建是非常重要的。大小转子是臀部主要肌肉的附着点，大小转子的重建恢复了髋关节周围的力学平衡，有利于关节的稳定；同时小转子的重建对于确定假体的前倾角和下肢长度是很重要的。研究表明，在行走过程中的支撑相时，髋外展肌群负荷可达体重的2.6～2.8倍，其无力是造成脱位的主要原因[13]。为了增加假体的稳定性、减少脱位的发生率，减少因为骨折部位微动产生的疼痛和影响骨折愈合；股骨转子间骨折后大小转子因骨折而移位，使股骨头置换过程中失去重要的骨性标志，因此术中如何确定假体前倾角及恢复肢体长度成为手术成功的关键。因大小转子发生骨折移位，失去了置换时重要的骨性标志。术中应保留股骨距，要尽可能保留小转子，因为从解剖角度来说小转子是髂腰肌的附着点，保留小转子有利于保证术后髋关节周围肌肉和软组织肌力平衡，从而保证了关节置换术后关节的稳定性。同时也是假体置换术中正确放置假体的解剖标志，可保证假体合适的前倾角和颈长，防止关节置换术后关节脱位。注意保护大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以便将大转子解剖复位，并作为测量肢体长度和安装假体的一个重要标志。在内旋股骨时，可用骨钩拉住大转子同股骨干一起旋转，而不要切断大转子与股骨上端之间相连的筋膜纤维，以免其分开。以大转子顶端为标志，使人工股骨头中心与大转子顶端在同一水平线上，来确定假体柄植入髓腔的长短。人工股骨柄前倾角的确定可采用在髋、膝、踝关节均屈曲90°时，将插入的人工股骨柄在股骨髁平面向前倾15°～20°即为合适的前倾角[14]。利用捆绑带将股骨大转子骨折块与股骨近端固定，重建髋外展肌群的附着点，更好的恢复患者的行走功能。进行捆绑带固定时，注意紧贴骨面操作，避免损伤坐骨神经和保护臀中肌。Wagner SL股骨柄假体为生物型固定，避免了术中应用骨水泥对患者的副作用，也避免了骨水泥对骨折愈合的影响。因其稳定性的特点允许患者术后早期下地负重。

3.4 Wagner SL股骨柄治疗高龄股骨转子间骨折的适应证

此手术也应掌握一定的适应证，有报道指出年龄>75岁，严重骨质疏松或不稳定性骨折，内固定困难，骨折不愈合或畸形愈合，髋关节存在骨关节炎者[15]；骆剑敏等[16]认为置换指征是：年龄70岁以上，有明显骨质疏松，属于不稳定型（骨折类型按Evans分类为Ⅲ型和Ⅳ型）股骨转子间粉碎性骨折。笔者根据经验总结认为手术的适应证为：高龄患者，年龄≥70岁；不稳定骨折，Jensen-Evans分型在Ⅲ型以上者；伴有严重骨质疏松症，内固定治疗较困难者；伤前髋膝关节无明显活动受限，可以独立行走；伴有其他不宜长期卧床的疾病；全身情况可以耐受手术。

Wagner SL股骨柄假体进行半髋置换治疗高龄股骨转子间骨折，具有显著的优点：手术操作时间短；能在最短的时间内恢复一个无痛的髋关节，迅速恢复患髋功能基本达到伤前水平；利用捆绑带将股骨大转子骨折块与股骨近端固定，重建了髋外展肌群的附着点，更好地恢复患者的行走功能；术后早期完全负重活动、降低并发症发生率和死亡率；功能恢复满意，提高患者的生活质量；无需二次手术取出内固定物。因此对高龄股骨转子间骨折尤其是合并有严重骨质疏松的患者是一种理想的选择，但仍需临床进一步长期随访观察。

Wagner SL股骨柄假体也有一些缺点：因假体为非组配式，在术中术者需对下肢长度、假体角度、软组织张力、假体与骨接触面的稳定性等有综合的控制，操作比较困难，对术者的经验要求较高。目前，出现了一些根据Wagner SL假体的原理而改进的一些翻修型假体柄，如Link MP翻修型假体柄，将假体改为组配式，可根据股骨近端骨缺损的情况及髓腔的直径进行不同的组配，使假体更适合，并且降低了手术的难度[17]。对于治疗高龄股骨转子间骨折需临床进一步随访观察。

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