眼底新生血管与中医辨证的相关性研究

孙化萍 王育良 陆绵绵 魏 伟章淑华 王友法

由于现代医学的不断发展，中西医眼科的互相渗透，作为中医眼科眼底病核心和精髓的辨证论治得到了极大的的发展。眼底病种类繁多，有各种类型和临床表现，而个别病损常常相似，如出血、水肿、渗出、微血管瘤和新生血管等改变可见于多种眼病，这说明不同的病理过程可产生相似的病理损害，其中以新生血管最为常见，且对视力的危害较大。以往文献中针对眼底出血的辨证方法颇多，针对眼底新生血管辨证的内容则较为罕见，因此本研究于2005年8月至2008年10月在总结临床实践的基础上，利用检眼镜、荧光素眼底血管造影检查（fundus fluorescence angiography，FFA）和光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT） 提供的结果，与全身宏观辨证相结合，对眼底新生血管与中医辨证的相关性进行了研究，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 病例收集

1.1.1 证候信息来源：2005年8月至2008年10月江苏省中医院眼科接受FFA检查，确诊为中心性渗出性视网膜脉络膜病变（central exudative chorioretinopathy，CEC）、近视性黄斑变性（myopic degeneration of macula，MDM）、湿性年龄相关性黄斑变性（age related macular degeneration，AMD）、伴有视网膜新生血管的视网膜静脉阻塞（retinal vein obstruction，RVO）、糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy，DR）（5期）且配合检查和问卷调查的患者。

1.1.2 证候信息收集方法：根据已确定指标设计临床病例观察表，对经FFA检查确诊的患者由中医师按病例观察表设计要求，逐项认真填写，包括主诉、现病史、既往史、全身自觉症状、舌脉、眼科专科检查情况等。

1.2 相关标准

1.2.1 西医疾病临床诊断标准：参照《眼科全书》、《Storz眼科手册》、《临床眼底病学》及7年制规划教材《眼科学》等制定 CEC、MDM、AMD、RVO、DR（5期）诊断标准（略）。

1.2.2 新生血管诊断标准：参照《眼科全书》、7年制规划教材《眼科学》等文献资料等制定以下诊断标准：（1）眼底检查：视网膜上可见到大小、形态及走形均无一定规律的条状、带状或丛状血管或黄斑区出现周围伴有出血、渗出的灰白色或灰黄色膜状隆起病灶。（2）FFA检查：视网膜下新生血管：动脉前期或动脉早期即显现辐射状、花边状、绒球状或颗粒状高荧光，随着脉络膜背景荧光增强，迅速出现荧光素渗漏，并随时间增强而扩大，晚期呈团块状高荧光。病灶周围可有环形或弧形遮蔽荧光。视网膜新生血管：视网膜静脉侧的新生血管在静脉未充盈前不显影，静脉一充盈，迅即出现荧光素渗漏，形成强荧光斑。（3）OCT检查：视网膜下新生血管：黄斑区视网膜色素上皮下或神经上皮下间隙的边界清楚的类圆形、梭形或不规则形边界清晰的强反射团。

1.2.3 眼底新生血管分级判定标准：根据面积和数量对眼底新生血管进行分级判定（表1）。

1.2.4 中医证候标准：参照中华人民共和国国家标准中医临床诊疗术语证侯部分（GB/T16751.2—1997）制定中医症状量化评分表（略）。

表1 眼底新生血管分级判定表

1.2.5 纳入标准：符合病例诊断标准；年龄在18岁至80岁；愿意配合调查和检查。

1.2.6 排除标准：精神病患者；有严重药物过敏史或过敏体质者；合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重原发性疾病；合并有青光眼、明显影响眼底检查的白内障、葡萄膜炎、视网膜脱离、视神经疾病等其它眼病者。

1.3 研究病例观测和采集指标

1.3.1 一般情况：性别、年龄。

1.3.2 眼科检查：视力、眼前节裂隙灯显微镜检查、直接眼底镜检查、FFA和OCT检查。其中FFA检查所用仪器为德国HRA海德堡共焦激光造影系统，OCT采用德国Zeiss-Humphrey OCT成像仪进行检查。

1.3.3 全身症状及舌脉：具体内容略。

1.4 研究质量控制

1.4.1 提高观测一致性措施：由固定的有较高专业知识和技能的副主任中医师参加临床资料收集，病例诊断和有关评价至少由两名副主任医师共同作出。

1.4.2 保证患者依从性的措施：做好患者的思想工作，使其理解课题的意义，保证对患者的隐私予以保密，从而征得患者同意并配合调查。

1.5 统计学方法

描述性统计分析、定性指标以频数表、百分率或构成比描述；等级资料采用SPSS软件Ridit分析方法进行统计。

2 结果

2.1 一般情况

2.1.1 性别与年龄：共收集病例132名，其中男性61人，占46.21%，女性71人，占53.79%。近视性黄斑病变患者女性明显多于男性，其它病种患者性别差异不大。中心性渗出性视网膜脉络膜病变和近视性黄斑变性的发病年龄较低，而湿性年龄相关性黄斑变性、视网膜静脉阻塞和糖尿病性视网膜病变的发病年龄较高（表2）。

2.1.2 视力：伴黄斑区视网膜下新生血管的CEC、MDM和湿性AMD患者的视力均未超过0.6，而RVO和DR患者中视力不低于0.6的分别有4例和3例，尽管数量较少，但仍可以说明新生血管的位置对视力有一定的影响（表3）。

表2 眼底新生血管患者一般资料

表3 眼底新生血管患者视力情况（病例数）

2.2 眼底新生血管的中医证候特征

2.2.1 中医症状频率位序：除视物模糊外的症状外，对眼底有新生血管的患者的其他症状按照出现的频率进行排序分析，结果频率超过20%的症状依次是：神疲乏力（56.06%）、失眠（37.88%）、健忘（32.58%）、腰膝酸软（32.58%）、头晕（27.27%）、大便稀溏（25%）、耳鸣（23.48%）、易感冒（21.97%）。其中神疲乏力、头晕、易感冒、脘腹胀满、大便稀溏等均为脾气虚证的表现，而失眠、健忘、耳鸣、耳鸣等是心血虚、肾阴虚的表现，其余症状的出现频率较低。

2.2.2 中医五脏病位分析：根据1989年上海科学技术出版社出版，邓铁涛主编的《中医诊断学》脏腑的症状标准，入选患者的中医病位进行排序分析，其顺序依次为脾、心、肾、肝，而涉及到肺脏功能失调的很少，可能与肺主皮毛，主表，而本研究中的疾病均为眼底病变，属里，且病程较长，多属于慢性、复发性疾病有关。

2.2.3 中医证候位序分析：根据1989年上海科学技术出版社出版，邓铁涛主编的《中医诊断学》的辨证标准，将入选患者分为心气虚、心血虚、心阴虚、心阳虚、肝阴虚、肝血虚、肝火炽盛、肺气虚、肺阴虚、燥热犯肺、脾气虚、脾阳虚、脾不统血、胃气虚、胃阳虚、胃阴虚、肾气不固、肾阴虚、肾阴虚、血瘀证等不同证侯。结果脾气虚75例，占59.84%，心血虚53例，占40.15%，肾阴虚47例，占35.60%，肾阳虚34例，占25.75%，血瘀证5例，占3.79%，舌脉瘀证12例，占9.09%，无证可辨6例，占4.55%，湿热内蕴者4例，占3.03%（表4）。说明新生血管的证型以脾气虚为多，其次是心血虚，再次是肾阴虚，另外还有肾阳虚证和气滞血瘀证等，无证可辨者只有6例。

表4 眼底新生血管患者的证型与病种（病例数）

2.2.4 新生血管级别与中医证型的关系：根据眼底新生血管总面积对新生血管进行分级，并与中医证型相联系（表5），发现不同等级的新生血管可见于各个证型，其中脾气虚和肾阳虚证患者的新生血管以Ⅲ级最多，Ⅱ级次之，Ⅰ级最少，即随着新生血管量的增加，脾气虚和肾阳虚证患者人数呈上升的趋势。而心血虚和肾阴虚证患者则相反，新生血管以Ⅰ级最多，Ⅱ级次之，Ⅲ级最少，其趋势基本呈下降趋势。

表5 眼底新生血管患者中医证型与新生血管级别（病例数）

若进一步将表5中脾气虚证与肾阳虚证进行合并，将心血虚证与肾阴虚证进行合并，可得到表6。通过表6可以更清晰地看出：证属气虚、阳虚的患者中Ⅲ级新生血管所占的比例明显要高于血虚、阴虚患者，经Ridit分析后发现，其差异有统计学意义（两组的95%置信区间无交迭）。这说明气虚、阳虚证引起的新生血管面积更大，病情也更严重。

2.2.5 新生血管病位与证型的关系：RVO和DR的新生血管为视网膜新生血管，CEC、MDM和湿性AMD的新生血管为视网膜下新生血管，若将其分别归类后得到表7。由表7可以看出：在有视网膜新生血管的患者中，主要集中在脾气虚、心血虚、肾阴虚、肾阳虚等这4个证型。在视网膜下新生血管的患者中，证型则主要集中为脾气虚、肾阴虚和心血虚3型，其中尤以前两者为多，而肾阳虚的证型则相对较少。

表6 气血阴阳辨证与新生血管级别（病例数）

表7 证型与新生血管病位（病例数，%）

2.2.6 虚、实证候辨证：参考1989年上海科学技术出版社出版，邓铁涛主编的《中医诊断学》虚、实证辨证标准，将患者分为虚/虚实夹杂证和实证，眼底有新生血管患者中虚/虚实夹杂证122例，实证4例，有6例全身无证可辩，虚/虚实夹杂证占92.42%，实证占3.03%。

3 讨论

眼的新生血管可发生在角膜、虹膜、视盘、视网膜和脉络膜，尤以视网膜和脉络膜新生血管最常见，且对视力的危害最大。许多视网膜血管病可影响视网膜血液循环，导致视网膜缺血而产生新生血管，常见的有视网膜静脉阻塞和增殖性糖尿病性视网膜病变等。各种原因引起的视网膜色素上皮受损或Bruch膜破裂，破坏了相关生长因子和抑制因子的平衡，导致视网膜下产生新生血管，如年龄相关性黄斑变性，中心性渗出性视网膜脉络膜病变和高度近视。

在本研究中，眼底有新生血管的患者中出现频率超过20%的症状依次是：神疲乏力、失眠、健忘、腰膝酸软、头晕、大便稀溏、耳鸣、易感冒。有59.84%的患者有脾气虚的表现，40.15%患者有心阴（血）虚的表现，还有35.60%的患者表现为肾阴虚。这说明新生血管与脾气虚、心阴（血）虚和肾阴虚关系极为密切。《难经·八难》云：“气者，人之根本也。”气属于阳，血属于阴。《难经·二十二难》说：“气主煦之，血主濡之”，简要概括了气和血在功能上的差别。“气为血之帅，血为气之母”，气能生血，气旺则化生血的功能亦强，气虚则化生血的功能亦弱，甚至导致血虚。另外，气尚能行血。血属阴而主静，血不能自行，有赖于气的推动；气行则血行，气滞则血瘀。气虚则推动无力，引起眼底局部血虚、血瘀，细小血络丛生，变生新生血管。临床上新生血管出血时往往量大，与中医气不摄血证型引起的出血表现相类似，这也从一个方面说明新生血管多为气虚。

《素问·五脏生成篇》说：“诸脉者，皆属于心。”脉，即血脉，为血之府。《素问·痿论》说“心主身之血脉”，《素问·阴阳应象大论》也说：“心者，其充在血脉”。眼内新生血管虽为异常增生的血脉，但也应归心所主。中医眼科名家陈达夫的“内眼组织与脏腑经络相属”学说就指出脉络膜和眼底血管属心。血液的正常运行，除了以气的推动外，血液充盈和脉道通利是最基本的前提条件。如果气虚、血虚势必形成血脉空虚或血流不畅，甚者发生血瘀，从而导致新生血管的产生。另外，心主血，肾藏精，精血同源，对机体各个脏腑组织器官起着濡养、滋润作用的精气即为肾阴，肾阴虚一方面可引起血虚致瘀，一方面阴虚不能制火，虚火上炎，灼伤脉络，变生新生血管。现代医学认为，新生血管是由于组织缺氧引起，黄斑区因无血管，因而是视网膜代谢最薄弱的部分，也是新生血管易于发生的部位〔1〕。而缺血、缺氧在中医理论中与虚证关系极为密切，这也说明了气虚、血虚和阴虚等虚证在新生血管发生中的作用。另外，从研究结果上看，由气虚和阳虚证所造成的新生血管要明显严重于由血虚和阴虚所造成的，说明人之阳气不足对病情的发展危害更大。

在本研究中，我们通过对眼底有新生血管的患者进行辨证，发现全身表现为气滞血瘀证的只有4.69%，舌脉表现为瘀证的也只有9.09%，而虚证则占到了92.19%，与以往诸多种文献资料所报道的多为瘀、痰或痰瘀互结的情况不同〔2-3〕。结合现代医学对新生血管形成及特点的认识，我们认为尽管新生血管属于血络有形之物，属瘀，属实，但此“实”乃因气虚、血虚、阴虚所致，尤其是气虚之气不摄血证、气不行血证多见。陈可冀将血瘀证分为急性血瘀证、慢性血瘀证和前血瘀证三种，其中前血瘀证也称潜在血瘀证，是指临床症状尚未出现血瘀证的表现，但从生物流变学角度分析又有血液流变学异常表现〔4〕。虽然本研究未对患者进行血液流变学检查，但目前普遍认为视网膜静脉阻塞的发病原因中即包括有血液流变学异常这一因素，以往也有不少文献资料提示糖尿病性视网膜病变患者血液流变学表现异常。结合我们长期临床观察和本次研究结果，发现此类疾病眼底局部常见血管闭塞、迂曲、血管颜色改变或者回流障碍等，但是病人全身辨证并无血瘀证的临床表现，根据中医学“久病入络”的传统理论，我们推测在本研究中所观察的患者处于潜在血瘀证期，因而尚未出现血瘀证的临床症状体征和舌象脉象，故而可为此类疾病的早期诊断、早期治疗提供科学的依据。

虽然以往文献资料中罕见关于眼底有新生血管者用活血化瘀药一定能引起大出血的报道，但有不少专家、学者如王明芳等〔5〕等都提出对于有新生血管的增殖性玻璃体视网膜病变，慎用桃仁、红花、苏木等活血化瘀之品，三棱、莪术、水蛭等破血峻攻之品更是禁用，以防造成再次出血。余杨桂〔6〕也认为DR的发生以肝肾阴虚或脾气虚弱为本，血瘀为标。对湿性的AMD的新生血管，无论是从年龄还是从慢性退行性病变的病理改变来考虑，都应辨证为虚证。脉络膜新生血管形成及渗出、出血等有形之物虽属痰、湿、瘀、热等“实邪”，但本质上是由气虚、血虚、阴虚等虚证所致，从全身的角度看，虚证的情况并没有改变。陆绵绵〔7〕最近也提出在治疗湿性AMD时如全身证候中有明显的脾虚，当以健脾为主来调治，如无明显全身证候者，一般应以滋养肝肾、平补气血为主，并提出切不可多用、过用活血祛瘀药，以免造成反复大量出血。从各位医家在新生血管用药时慎用或禁用活血化瘀药这一方面讲，也从一定程度上支持了新生血管的虚证发病理论。

综上所述，我们认为眼底新生血管患者的中医证型具有一定的规律性，其特点为脾气虚居多，心血虚次之，肾阴虚再次。眼底新生血管从局部辨证来讲是瘀血，属于有形之“实”，但其本在于气虚、血虚和阴虚，属本虚标实或虚实夹杂，因此在治疗时要考虑从虚论治。

[1]张小平，郭莲珍，杨德丽.中心性渗出性脉络膜视网膜病变的眼底荧光血管造影[J].实用眼科杂志，1990，8（5）：287.

[2]曾庆华.中央眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：201-204.

[3]王明芳，谢学军.中医眼科学[M].北京：中国中医药出版社，2004：740-745.

[4]陈可翼，马晓昌.关于传统血瘀证的现代分类[J].中国中西医结合杂志，2000，20（7）： 487.

[5]王明芳.王明芳教授分期论治眼底出血症的经验[J].成都中医药大学学报，1999，22（1）：1-2.

[6]刘求红.余杨桂教授治疗糖尿病性视网膜病变的思路与经验[J].黑龙江中医药，2004，（2）：26-27.

[7]陆绵绵.老年黄斑变性的病理及辨治[J].江苏中医药，2007，39（4）：2-3.