宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术治疗剖宫产产后出血的研究

陶春梅，张大微，初晓丽，郭海香，黄丽萍，全望华

广州医学院附属深圳沙井医院产科，广东 深圳 518104

产后出血是产科常见的分娩期并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一，其中，子宫收缩乏力性产后出血居首位[1]。当孕妇存在瘢痕子宫、重度子痫前期、前置胎盘、巨大儿等产后出血高危因素时，产后出血的发生率更高。背带式缝合术即B-Lynch缝合术是1993年英国MifonKeynes医院首次报道的一种新的控制产后出血的缝合方法，武霞等[2]在B-Lynch外科缝扎术启示下设计出X形子宫缝扎术治疗剖宫产产后出血，效果显著。本研究收集我院2010年8月～2011年8月采用宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术治疗剖宫产难治性产后出血20例，分析其控制产后出血的效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月～2011年8月我院剖宫产术中发生产后出血的患者40例，将其随机分为两组。实验组20例，年龄20～43岁，平均 29.5岁；孕周 32～41周；产次 1～3次。对照组20例，年龄 21～42岁，平均 29.7岁；孕周 33～41周；产次1～3次。两组患者年龄、孕龄、孕产次等一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组均采用硬膜外阻滞联合蛛网膜下腔麻醉行子宫下段横切口剖宫产，手术指征为瘢痕子宫、双胎妊娠、头盆不称、前置胎盘、巨大儿、产程延长或停滞、重度子痫前期。当发生产后出血时，先给予缩宫素、卡前列甲酯、卡前列氨丁三醇（商品名：欣母沛）药物，按摩子宫促进子宫收缩，若不能止血，行手术治疗。

1.2.1 实验组 将整个子宫体托至腹腔外，查找出血点，上下挤压子宫估计缝扎止血成功的可能，用导尿管在宫旁剖宫产切口下3 cm的阔韧带无血管区打洞，环形捆扎子宫下段近宫颈区，阻断子宫动脉下行支血流，用1号可吸收线从右侧子宫前壁平切口下缘2.5 cm和纵向距切缘顶端2.5 cm的交叉点进针，贯穿全层从内膜层出针，再从同侧平切口上缘2.5 cm和纵向距切缘顶端2.5 cm的交叉点出针，由里向外贯穿全层至浆膜外，将缝线斜拉向左侧绕过宫底近宫角3 cm处，拉向子宫后壁，于左侧骶韧带上方，垂直从浆膜外进针至宫腔内出针，横行至右侧骶韧带上方，由宫腔内穿向宫腔外出针，再将缝线绕过过右侧宫底距宫角3 cm处绕向子宫前壁，于子宫切口左侧平切口上缘2.5 cm和纵向距切缘顶端2.5 cm的交叉点进针，向下在宫前壁平切口下缘2.5 cm和纵向距切缘顶端2.5 cm的交叉点出针；助手加压子宫成压缩状后首尾打结，打结后锋线和子宫间可容一指为宜，缝合完毕后缝线在子宫前壁呈X形状，故称X形子宫缝扎术。子宫缝扎完毕后，观察15 min，检查止血完好，将子宫放入腹腔，注意子宫切口有无渗血、子宫颜色、阴道流血，若无异常，再缝合子宫切口，拆除导尿管，可关腹。

1.2.2 对照组 采用传统的“8”字缝合，结扎双侧子宫动脉，宫腔填塞纱条。

1.3 观察指标

观察两组患者平均出血量、平均手术时间、子宫切除数、产褥病率 。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用Fisher精确概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组手术时间、产后出血量、产褥病率、子宫切除数差异有高度统计学意义（P＜0.01），实验组均优于对照组。两组产后42 d复查B超均未见异常；无一例因血液循环不良或再出血而行二次手术或子宫切除。见表1。

表1 两组手术时间、产后出血量、产褥病率、子宫切除情况比较

3 讨论

3.1 宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术治疗剖宫产产后出血

子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，占产后出血的70%～80%[3]，常用的治疗方法有按摩子宫，促子宫收缩药物，宫腔填纱，子宫动脉结扎，盆腔血管结扎等。宫腔填纱有隐匿性出血、容易并发感染等风险；结扎髂内动脉止血术要求高，成功率相对低，为40%～73%[4]，侧支循环建立后仍有再出血的可能；有些医院开展导管动脉栓手术，但多数医院因条件限制无法进行。当上述方法无效时，为了挽救产妇生命只有行产妇子宫切除术。背带式缝合术即B-Lynch缝合术是1993年英国MifonKeynes医院首次报道的一种新的控制产后出血的缝合方法，较动脉缝扎简单，尤其适用于剖宫产经一般处理无效的宫缩乏力性出血，可以避免子宫切除，减少输血，提高产妇生活质量。武霞等[2]在B-Lynch外科缝扎术启示下设计了X形子宫缝扎术治疗剖宫产产后出血，缩短了手术时间，并避免了子宫切除等不良结局的发生。本研究实验组采用宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术操作简单，无需特殊设备，解剖清晰，手术时间短，止血迅速，持久可靠，早期正确应用可最大限度避免切除子宫及希恩氏综合征等不良结局的发生，保证了患者的生活质量。本研究发现，宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术手术时间短，产后出血量明显少于传统术式，产褥病率低，具有疗效确切、价格低廉、方便快捷容易掌握的特点。用导尿管捆扎宫颈后暂时阻断血流，使术野更清楚，减少出血量，尤其对前置胎盘行剖宫产术中出血的治疗更有效[5]。周金凤[6]采用子宫体环形捆扎术止血迅速，可有效地控制迟缓性宫缩乏力性产后出血。子宫体环形捆扎先暂时阻断了子宫血流，行X形子宫缝扎完毕后可拆除，具有可逆性，采用可吸收线缝合子宫，缝线相互交叉压迫，不必担心因子宫收缩后缝线从两侧角部滑脱[2]，避免造成术后肠管或其他组织嵌顿等并发症。X形子宫缝扎技术有很强的实用性，在目前的医疗水平下，特别是基层医院可作为剖宫产术中宫缩乏力出血的治疗首选。

3.2 应用宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术需要注意的问题

术前双手挤压宫体，充分估计缝合的成功机会，术中缝合时进出针不要太靠近子宫边缘，以防损伤子宫动脉，引起血肿；稍向下分离膀胱反折腹膜，以免损伤膀胱；4个进出针点前后对称，穿透全层，保证在拉线用力时均匀，子宫前后壁受力对称、均衡；术中助手边用力向下向内挤压同时拉紧，打结时避免太紧或太松，以提起后容手指为宜，太紧会影响血运，太松不能止血；术中配合缩宫素的使用，保证子宫处于收缩状态；缝合后观察15 min，观察子宫切口有无渗血、子宫颜色、阴道流血情况。宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术适用于子宫收缩乏力性出血，在药物治疗、按摩子宫无效后尽早运用，尤其是对于有高危因素的剖宫产如羊水过多、瘢痕子宫、重度子痫前期、产程延长、合并慢性全身性疾病等，如果发现术中有出血倾向，在使用药物治疗无效后应及早实施该手术。前置胎盘目前实施2例疗效较好，但仍需大样本证实。宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术可降低产后出血的发生率，提高产科质量，避免出血过多贻误抢救时机而切除子宫，甚至引起产妇死亡。

总之，宫颈捆扎联合X形子宫缝扎术方法简单，易行，操作省时安全，损伤小，见效较快，疗效好，避免子宫切除，可较好地控制产后出血，既减少了患者因输血产生的高额费用，也从医学经济学角度少于其他相关手术或药物产生的费用，最终使患者早日康复，减轻了患者的经济负担，也减少了孕产妇的死亡率，有重大的社会效益和经济效益。

[1]乐杰.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2004:224-227.

[2]武霞,孙梅玲,金惠芳,等.X形子宫缝扎术应用于剖宫产产后出血的临床研究[J].现代妇产科进展,2005,14(6):507-508.

[3]曹泽毅.中华妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1999:802-803.

[4]常青.盆腔动脉结扎在产后出血中的应用[J].中国实用妇科与产科杂志,2009,25(2):109-110.

[5]张利珍,贺素明,张玲娜,等.剖宫产术中宫颈捆扎加正方形缝合预防中央性前置胎盘产后出血[J].中国现代手术学杂志,2010,14(3):216-218.

[6]周金凤.子宫体部环形捆扎术用于产后出血治疗5例分析[J].淮海医药,2009,27(4):338.