结缔组织病病人行甲泼尼龙冲击治疗期间血糖的变化

张春燕

结缔组织病是一组病因不明且伴有多系统多器官损害的自身免疫性疾病。在病情活动期,特别是合并心、脑、肾等重要脏器及血液系统损害的危重症病人,为了积极控制病情、挽救病人生命,均采用甲泼尼龙冲击治疗方案[1]。具体用法是甲泼尼龙1 g加入5%葡萄糖液200 mL中静脉输注,每日1次,缓慢输注1 h～2 h,<2 mL/min。冲击3 d后改为静脉输注甲泼尼龙1 mg/kg～2 mg/kg,然后根据病情逐渐减量。此药具有强大的抗炎及免疫抑制作用,但副反应大,可诱发严重感染、消化道出血等。而其对是否诱发潜在的糖尿病目前尚不清楚。甲泼尼龙(注射用甲泼尼龙琥珀酸钠)是一种合成的糖皮质激素,理论上可通过影响胰岛素分泌而使糖代谢紊乱,导致血糖升高甚至出现糖尿病。本研究对60例结缔组织病病人经甲泼尼龙冲击治疗后的血糖值变化进行监测,旨在探讨其对病人血糖的影响,指导临床护理实践。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2007年1月—2008年12月北京协和医院风湿免疫科住院病人60例,其中男17例,女 43例;年龄12岁～71岁(32.53岁±14.18岁);系统性红斑狼疮 33例,多发性肌炎或皮肌炎共8例,显微镜下多血管炎7例,大动脉炎4例,干燥综合征3例,类风湿关节炎2例,成人斯蒂尔病、白塞病及韦格纳肉芽肿各1例。纳入标准:①原发病诊断均符合1982年、1988年美国风湿病协会诊断标准;②为第1次应用冲击治疗方法;③排除既往有糖尿病或胰腺疾病的病人;④除本药外,未予以静脉或口服方式应用含葡萄糖或影响血糖的药物。

1.2 血糖监测方法 统一采用美国罗氏血糖仪。经过定期校对,确保测量数据准确。数据的记录以国际通用的“mmol/L”为单位记录。所有病例的操作均由研究者指定参加本研究的本病房护士负责,之前均经过正规的血糖检测培训,并熟练掌握正确的操作方法和测量技术,以确保监测的准确性。

1.3 观察指标 冲击前、冲击3 d、冲击后3 d共7 d分别在空腹、早餐后2 h、午餐后2 h、晚餐后2 h及睡前 5个时间点监测血糖值。血糖值的5个时间点符合国际标准。

1.4 统计学处理 用SPSS 11.0统计软件进行数据分析。采用Excel数据工作表进行数据录入并制作数据图表和曲线方式分析数据。采用单因素方差分析和最小显著差异法(LSD)进行多组比较。

2 结果

2.1 7 d各时间点平均血糖值的变化趋势(见图1) 图1显示,在冲击1 d～3 d中,血糖水平升高,冲击后 3 d血糖逐渐下降,回落至冲击前水平。说明药物可增加病人血糖的变化程度。另外,从曲线中可看出,在检测 7 d中,晚餐后血糖最高,其次为午餐后,只在冲击第1天睡前血糖高出午餐后。说明甲泼尼龙冲击治疗对血糖影响很大。

图1 甲泼尼龙冲击期间血糖值变化情况(单位:mmol/L)

2.2 甲泼尼龙冲击期间各时间点血糖值变化情况 血糖值为:冲击前 109.14 mmol/L±24.14 mmol/L,冲击第 1天153.38 mmol/L±67.00 mmol/L,冲击第2天 165.67 mmol/L±60.33 mmol/L,冲击第3天154.25 mmol/L±58.17 mmol/L,冲击后第1天132.44 mmol/L±55.89 mmol/L,冲击后第 2天122.47 mmol/L±53.60 mmol/L,冲击后第3天为 112.26 mmol/L±43.79 mmol/L。冲击3 d是7 d中血糖升高的最高阶段,冲击第2天血糖值最高,差异有统计学意义(F=52.4,P<0.01)。冲击第1天和冲击第3天血糖的平均水平几乎相等,差异无统计学意义(P=0.843)。说明第2天应为监测重点。冲击后3 d各组血糖值比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。说明冲击治疗结束后,随着药物分解代谢,对血糖的影响逐渐减小。冲击前与冲击后第3天血糖值比较,差异无统计学意义(P=0.475)。说明冲击后第3天血糖水平基本恢复到冲击前水平,药物对血糖的影响基本消失。冲击3 d血糖值分别与冲击前及冲击后3 d血糖值比较,差异有统计学意义(P<0.01)。说明停用药物后血糖水平将会降低,证实药物的使用确实对血糖的变化有影响。

2.3 给药的不同时间段对血糖的影响 甲泼尼龙药理作用出现在血药峰浓度之后。以60 min静脉输注甲泼尼龙1 g,约15 min后血浆峰浓度接近20 μ g/mL。通常4 h～6 h后观察到临床表现,血浆半衰期为2.3 h～4.0 h。60例病人第1天在上午输入药物52例,占总数86.7%,第1天在下午输入药物8例,占13.3%。第2天、第3天均为上午给药。分析给药的不同时间段上午和下午血糖值变化,采用单因素方差分析和LSD法进行多组比较。发现上午与下午两组间空腹、早餐后2 h和睡前血糖值差异无统计学意义,上午与下午两组间午餐后2 h(F=7.56,P=0.001)及晚餐后2 h(F=4.643,P=0.010)血糖差异有统计学意义。

3 讨论

甲泼尼龙冲击治疗迄今仍是治疗急性活动性结缔组织病的主要治疗方法,也是最积极最有效的方法[2]。但糖皮质激素具有分解蛋白质的作用,释放出的氨基酸经糖异生过程在肝脏内转化为葡萄糖和糖原。同时,葡萄糖的分解减少,机体组织对葡萄糖的利用减少,促进糖原的储存,促进糖原异生作用,从而导致血糖增高,有糖尿病倾向的病人尤其明显[3],故血糖监测非常重要。本研究关注甲泼尼龙冲击治疗对病人血糖的影响,以找出最佳的血糖监测时间,为制定严谨的护理措施提供科学依据,使今后的护理工作更具科学性和合理性。同时根据这种血糖变化趋势采用不同的观察方法和护理措施,及时发现血糖变化并通知医生给予处理,预防并发症的发生。

3.1 血糖监测时间段的确定 目前临床上对于冲击治疗前后监测血糖变化的时间段无统一标准,普遍不予以监测血糖变化。本观察结果显示,冲击治疗7 d监测中,在3 d冲击治疗的时间段血糖值较高,冲击第2天达到最高。因此,护士在临床护理工作中要重视冲击治疗期间病人血糖变化,观察病人有无伴随高血糖症状表现,如明显的口渴、多饮、多尿、头晕、食欲缺乏、恶心、呕吐、脱水、血压下降、呼吸深快、呼气中有烂苹果味及意识变化。本组2例病人在冲击第2天出现明显的口渴、头晕、食欲缺乏、呼吸深快症状,考虑为血糖升高所致,因此在正确的监测时间段认真听取病人主诉及密切观察是预防并发症的前提。

3.2 血糖监测时间点的确定 血糖监测时间点与激素的药理作用有关,激素血浆半衰期为2.3 h～4.0 h。本组52例病人冲击第1天在上午输入药物,8例在冲击第1天下午输入药物,导致冲击第1天在晚餐后2 h和睡前出现血糖最高值,符合高峰值顺延4 h激素的药理作用规律。冲击第2天和冲击第3天均为上午给药,故形成冲击第2天和冲击第3天在午餐后2 h和晚餐后2 h出现血糖最高值。此种变化规律对护士观察提出了更高的要求。要求护士在正确时间点测量到准确数据并观察有无高血糖的症状表现,尤其夜间病人在熟睡期间,高血糖的症状很容易被忽视,进一步发展出现意识不清甚至昏迷,如不及时抢救可导致死亡。因此,预防并发症发生至关重要。本组1例病人睡前主诉头晕,护士未给予重视,嘱病人卧床休息,2 h后护士在夜间巡视时发现病人呼吸深快、呼气中有烂苹果味且呼之不应,测血糖13 mmol/L,经血气检查出现酮体,考虑酮症酸中毒,遵医嘱及时大量补充生理盐水,以加速酮体的排出,纠正脱水,适当补钾,2 h后病情平稳。

3.3 频繁指血血糖监测的安全性 风湿免疫病常累及多个系统,皮肤损害很常见,特别是结缔组织病,是一种主要侵犯全身结缔组织和血管的自身免疫性疾病,由于皮肤含有丰富的结缔组织和血管,因而是一个重要的靶器官。又因位于体表,受累后常呈现多种表现,如手指末端坏死性血管炎性皮肤病变。具体表现为瘀点瘀斑,严重者可破溃,形成不易愈合的溃疡,甚至发生指坏疽[3]。临床上指端血糖谱需反复针刺采血,反映静态某一瞬间血糖值,虽然皮下埋入式胰岛素泵(CGMS)采用24 h制动态连续记录病人血糖变化,但目前与指端毛细血管监测值及静脉血血糖监测值的一致性还不太明确[4]。另外,CGMS不适合该类病人使用,原因是可造成伤口感染及不易愈合,且费用过高。虽然护士穿刺前做到了认真评估,选择病人手指皮肤无伤口部位进行穿刺,并且每次更换不同的部位进行采血,但本组60例病人均出现不同程度的手指皮肤疼痛加重,其中13例病人皮肤瘀点瘀班不同程度加重,但未造成破溃和坏疽。本研究结果显示,冲击后3 d血糖有下降趋势,是一个血糖平稳下降的过程,尤其冲击第3天将恢复到冲击前的血糖水平。说明可以减少冲击后3 d内血糖观察。因此,护士设法减少穿刺次数,从而减轻病人皮肤损伤,对减轻病人的痛苦和焦虑有益。

3.4 护理观察 以往医疗所关注的往往是冲击后的效果、疾病本身是否得到有效的控制,而忽略了冲击治疗给病人带来的影响。护士只是机械地遵从医嘱进行血糖监测,不可避免地具有盲目性,没有做到有的放矢,导致没有在正确时间段和时间点测量到血糖值的变化,更无法了解血糖值升高、下降及恢复正常的整个分布范围和变化趋势,影响护理质量。通过本研究提示,护士在正确时间段和时间点测量到血糖值数据并掌握其变化规律,可及时发现夜间高血糖和餐后高血糖,通知医生处理并积极预防代谢性非酮体酸中毒等并发症的发生。同时,加强了治疗安全性,保证整个冲击治疗方案的顺利进行,达到治疗原发病、挽救病人生命的目的。从护理工作和病人方面考虑,一方面减轻了护士工作量,另一方面避免了资源的浪费且减轻了病人的医疗负担。

综上所述,本研究对60例结缔组织病病人在冲击治疗期间的血糖值变化趋势进行监测,取得了精确的科学数据,为制定严谨的护理措施提供了科学依据,使今后的护理工作更具科学性和合理性。根据血糖变化对病人及治疗过程的影响,采用不同的观察方法和护理措施。但是否引发潜在的糖尿病有待于大样本再继续研究。

[1] 于孟学.风湿科主治医生705问[M].第2版.北京:中国协和医科大学出版社,2008:270.

[2] 蒋明.风湿病学[M].北京:科学出版社,1995:588-1044.

[3] 李家泰.临床药理学[M].北京:人民卫生出版社,1991:1034-1037.

[4] 李德霞,宋葆云,张俐,等.62例2型糖尿病患者强化治疗中低血糖发生的特点[J].中华护理杂志,2007,42(8):726-727.