急性阑尾炎MSCT平扫表现及诊断

周洪影 缪 飞 王明亮 赵雪松 王承胜 葛建立 丁晓毅

急性阑尾炎是临床最常见的急腹症之一,人群发病率高达6%[1]。近年来随着MSCT的出现以其薄层扫描及强大的后处理技术,使得对急性阑尾炎快速、准确诊断提供更加直观的依据。本文回顾性分析107例经手术病理证实的急性阑尾炎患者MSCT检查的资料,旨在探讨MSCT对急性阑尾炎术前病理分型中的诊断价值。

方 法

1.一般资料

收集2010年1月至2010年7月间因临床怀疑急性阑尾炎而到我院就诊并且经手术病理证实的107例急性阑尾炎患者的临床及影像资料,其中男性66例,女性41例,年龄 15～94岁,平均46.6岁。主要临床表现为转移性右下腹痛,右下腹包块,同时伴发热、恶心、呕吐、腹泻、白细胞计数不同程度升高。

手术病理为急性单纯性阑尾炎19例,急性化脓性阑尾炎63例,急性坏疽性阑尾炎21例,阑尾周围脓肿4例。其中异位阑尾炎4例:1例肝下阑尾炎,1例盆腔阑尾炎,2例腹膜后阑尾炎。

2.检查方法

使用GE公司Lightspeed Plus 16层多排螺旋CT,全部行平扫,从膈顶扫描至耻骨联合下缘,层厚7.5mm,层距7.5mm,扫描结束后,将图像减薄成层厚1.25mm,层距1.25mm的图像,并行冠状面、矢状面及曲面重建,以多方位直观地显示阑尾及其周围结构。

3.结果判定

根据肿胀阑尾的直径、形态、腔内粪石及积气、周围腹膜炎等改变,由两位经验丰富的腹组CT诊断医师对本组107例急性阑尾炎进行回顾性总结分析,并得出各型阑尾炎的诊断结论。

4.统计学分析

统计学处理采用SPSS 13.0统计分析软件包。对每种病理类型急性阑尾炎的直径进行统计学分析,对不均匀增粗的病例取最大径,计量资料采用均数±标准差()表示,采用单因素方差分析,如果差异具有统计学意义,再做各组间两两比较,采用Newman Keuls检验。对其他计数资料采用检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

结 果

1.总体诊断效能和CT表现

103例急性阑尾炎诊断正确,准确率96.26%;4例误漏诊,其中3例误诊为盲肠憩室炎,1例因诊断盲肠肿瘤而漏诊了阑尾炎。

CT上主要征象包括阑尾增粗(100,93.46%,直径约 6～22mm)、阑尾粪石(40,37.38%)、阑尾腔积气(15,15.89%)、阑尾周围条纹影(59,71.03%)、回盲部周围淋巴结增大(63,58.88%)、右下腹肠管反射性扩张(49,45.74%)等。

2.各型阑尾炎CT表现及术前诊断准确率(表1)

急性单纯性阑尾炎19例(图1,2),表现阑尾呈均匀性增粗,直径6～10mm,周围无渗出,CT正确诊断13例,准确性 68.42%。2例阑尾肿胀明显,直径 10～11mm,周围少许渗出,术前误诊为急性化脓性阑尾炎;4例误漏诊,包括1例因诊断盲肠肿瘤漏诊,3例误诊为盲肠憩室炎。

表1 急性阑尾炎不同病理类型相关参数

急性化脓性阑尾炎63例(图3),阑尾呈均匀性增粗,直径8～20mm,周围腹膜渗出及淋巴结反应性增大,CT正确诊断40例,准确性63.49%。18例误诊为急性坏疽性阑尾炎,病变头端较根部细;5例诊断急性单纯性阑尾炎后,6h～4d施行手术,术后诊断急性化脓性阑尾炎(与手术时间有一定的关系)。

急性坏疽性阑尾炎21例(图4),阑尾根部、体部、尾部呈不均匀性增粗,直径约8～22mm,阑尾腔及周围积气、粪石多见,周围伴明显渗出,CT正确诊断17例,准确性80.95%。4例诊断为急性化脓性阑尾炎后4～10h后手术证实坏疽。

阑尾周围脓肿4例(图5),表现为阑尾区明显液性结构形成,CT全部正确诊断,准确性100%。

3.急性阑尾炎不同病理类型间的CT表现差异

各种CT征象中,阑尾直径、基本形态、是否阑尾积气及是否有粪石在各病理类型间有显著性差异 (表1),周围渗出在单纯性与其他三型间有明显差异,但在其他三型之间没有差异,可以提示单纯性阑尾炎的诊断。阑尾的粗细不均是坏疽的重要表现,液性区的形成提示阑尾周围脓肿。

讨 论

1.各型急性阑尾炎的MSCT征象分析

正常阑尾多因盲肠的位置变异及活动性因人而异,多位于盲肠末端后内侧,正常阑尾在CT上表现为细管状或环状结构,管腔萎陷或充以少量的液体或气体,有时可见高密度的结石及阑尾钙化,阑尾外径一般不超过6mm,阑尾周围被肠系膜均匀的脂肪组织包绕。有时能见到较薄的阑尾系膜。MSCT对急性阑尾炎的准确性取决于对阑尾解剖结构的了解和正常及病变阑尾的认识。

阑尾增粗肿胀:通常把阑尾外径＞6mm[2-3],作为急性阑尾炎CT诊断的主要标准之一,急性阑尾炎时,阑尾外径＞6mm约占90%～96%[4-5],本组93.4%。在阑尾脓肿形成之前各病理阶段,三维重建上最常见的征象是阑尾肿大[6]。本组中急性单纯性阑尾炎直径平均10mm,呈均匀性增粗19例;急性化脓性阑尾炎平均直径12.7mm,呈均匀性增粗56例;急性坏疽性阑尾炎17例表现不匀称性增粗,最宽处阑尾直径平均15.1mm;由此可见阑尾增粗的程度与病情的严重程度有明显的关系,阑尾越粗,化脓、坏疽的可能性越大,尤其是阑尾呈不均匀性增粗强烈提示阑尾坏疽可能性。

阑尾周围腹膜改变:阑尾周围脂肪条纹征[4,7],表现为阑尾周围脂肪内斑点状及条纹状、斑片状模糊影,发生率约为70%～94%,本组占71.0%,在急性化脓性、坏疽性、阑尾周围脓肿常见,本组19例急性单纯性阑尾炎2例显示。周围腹膜改变可以作为诊断阑尾炎一个重要征象,但对诊断急性阑尾炎不具有特异性,此征象也可见于回盲部炎症、结核、憩室炎及盆腔炎。

阑尾腔结石:阑尾腔可见高密度的结石,但在无阑尾肿胀或阑尾周围炎症时,阑尾结石并无太大临床意义,因为在正常情况下或无临床症状时也可发现阑尾结石现象[8]。当发现阑尾结石时,同时合并阑尾周围炎改变时,即使CT未见到阑尾的其他异常,也可以诊断阑尾炎[9]。阑尾腔内钙化或结石可单发或多发,直径大小约3～14mm,多位于根部。本组107例阑尾炎中40例出现,急性单纯性阑尾炎中31.58%(6/19)伴细小结石;急性化脓性阑尾炎中28.6%(18/63)出现结石;急性坏疽性阑尾炎中71.4%(15/21)伴有结石。阑尾周围脓肿4例,1例粪石包裹其中。以上发现提示可以作为阑尾炎的主要征象之一。较大、多发、位于根部的粪石对急性坏疽性阑尾炎有着重要参考价值。

盲肠壁水肿增厚:盲肠末端局部肠壁增厚,阑尾开口处呈漏斗状改变,即箭头征[10],是指盲肠对比剂对称圆隆形充填于已阻塞的盲肠尖中,认为这种征象有较高的特异性[11-12]。其中在急性化脓性阑尾炎并发盲肠壁增厚最多,本组22例中有13例(59.0%)有此征象。

邻近肠管反射性淤张:回肠部肠管积液积气,部分见多发小气-液平,在穿孔性阑尾炎、阑尾周围脓肿发生率较高。

回盲部淋巴结显示:本组63例(58.9%),表现回盲部肠系膜上多发结节状软组织密度影,大小约3～11mm,本组各型发生率阑尾周围脓肿最高,其次急性坏疽性阑尾炎、急性化脓性阑尾炎,在急性单纯性阑尾炎发生率较低,淋巴结反应性增生发生率与阑尾炎病情有一定关系。

阑尾周围腹腔游离积气:本组阑尾炎合并穿孔20例,6例出现(30%),表现阑尾周围气泡影,或脓肿中气-液平,手术病理全部为阑尾炎并发穿孔所致。

盆腔游离积液:4例盆腔积液,手术病理阑尾炎合并穿孔,2例急性坏疽性阑尾炎并发穿孔,2例为阑尾脓肿。

2.MSCT对急性阑尾炎术前分型的探讨

阑尾的直径、形态、周围腹膜的改变是区分急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎重要的征象,在横断位观察阑尾的基础上,通过MPR、CPR重建技术能够从不同角度整体观察阑尾及其周围情况,做到观察的连续性和完整性,其图像所示的阑尾位置、走向、粗细长短、周围渗出与粘连的情况均接近于手术所见[13],这对外科医生制定手术方案,手术入路、术中寻找阑尾及处理等提供了可靠依据。

单纯阑尾增粗6～10mm,呈均匀性,周围无腹膜渗出,周围肠管淤张,淋巴结反应性增生程度较小及盲肠憩室伴周围腹膜渗出、阑尾腔积气,诊断急性单纯性阑尾炎及急性盲肠憩室炎合并单纯性阑尾炎;阑尾增粗10～20mm形态呈均匀性,阑尾腔积气少见,伴邻近腹膜渗出、周围淋巴结反应性增生、肠管淤张提示急性化脓性阑尾炎;阑尾增粗直径10～22mm,头体尾不均匀性增粗,伴阑尾腔积气及粪石,周围斑片条纹影、淋巴结反应性增生、肠管淤张、提示急性坏疽性阑尾炎;肿胀阑尾形态存在或消失伴周围斑片条纹影、游离积气、腔内外粪石、腹盆腔积液,提示急性化脓、坏疽性阑尾炎伴穿孔可能性,本组病例中阑尾肿胀程度与穿孔无明显关系,本组107例阑尾炎合并穿孔20例中(阑尾脓肿未包括),肿胀阑尾直径约1.0～3.0cm;阑尾形态消失,周围出现软组织密度肿块伴气液平和(或)粪石包裹及盆腔积液强烈提示阑尾周围脓肿,但需要根据急性阑尾炎典型症状结合实验室检查及增强扫描排除回盲部及阑尾肿瘤性病变。由于个体的差异,病情的进展程度、手术择机时间的不同,术前各型CT表现与术后病理改变存在一定的差异。

3.MSCT诊断急性阑尾炎术前分型对临床的指导价值

急性阑尾炎主要以手术治疗为主。对急性单纯性阑尾炎伴有其他严重器质性疾病而禁忌手术者,慢性感染伴肿块包裹者,病情好转者,可以适当采取保守治疗,但必须密切随访;青壮年患者,急性发病过程,临床中毒症状轻、影像表现阑尾肿胀,未出现坏疽性阑尾炎可适当采取保守治疗;随着近年腹腔镜手术在急性阑尾炎治疗的广泛开展,虽然具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点,但对阑尾周围脓肿伴盲肠炎症、粘连较重、腹腔严重渗出的有一定的局限性;急性坏疽性阑尾炎是造成术后感染最主要的原因,术前明确诊断尤为重要;因此临床常规进行MSCT检查不仅可以清晰、直观、准确地显示阑尾炎的位置、病变范围和程度,而且对急性阑尾炎进行术前病理分型,积极采取合理的治疗手段,对患者病情程度的估计及预防并发症有着重要的参考价值和指导意义。

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