多排螺旋CT双动脉期增强扫描对比剂浓度对肝癌检出率的影响

周建收 宦 怡 景建梅

随着多排螺旋CT(MDCT)的广泛应用,双动脉期、门脉期及延迟期四期增强扫描逐步被用于肝癌的检查。有研究表明双动脉期扫描可提高肝癌的检出率[1-5],但肝癌的CT诊断受很多因素的影响,诸如对比剂的浓度、剂量、注射的速度及扫描延迟的时间等[6-8]。这些影响因素以前已有诸多报道,但较少有文献探讨MDCT双动脉期条件下对比剂浓度对肝癌检出的影响[3,9-11]。Pozzi等[3]曾用高浓度对比剂通过双动脉期扫描以检测肝癌,并认为高浓度对比剂可提高肝癌的检出率,但因无对照组对照,结论缺少说服力。本文的目的就是通过双动脉期和肝实质期扫描以观察对比剂浓度对肝癌检出率的影响。

方 法

1.病人资料

2008年9月至2009年9月,我们选取了126例临床怀疑为肝癌的患者随机分为两组行上腹部MDCT检查。孕期及哺乳期妇女,72h内做过含碘对比剂检查者、严重心或者肾功能不全者被排除出本研究。所有患者知情同意。最终,95位最终诊断为肝癌的患者被纳入本研究,其中55例经手术证实,19例穿刺经活检证实,余21例经随访证实。95例患者中81例男性,14例女性,年龄29～81岁,平均年龄 53岁。所有患者均有慢性肝病病史,其中84例患者伴有不同程度肝硬化。

2.检查方法

检查所用CT机型为东芝Aquilion 16层CT机。为了排除对比剂剂量及注射速度对本研究的影响,A组患者注射碘帕醇370 mgI/ml(1.5 ml/kg),B组注射碘帕醇300mgI/ml(1.85 ml/kg),使两组患者每千克体重所用碘剂量相等。所有对比剂经肘静脉通过高压注射器均于30s注射完毕。最后95例患者中,A组48例,B组47例。两组患者的基本情况无显著差异(表1)。我们固定动脉期早期及晚期的延迟扫描时间为对比剂注射开始后25s、40s,肝实质期为60s;如果进行延迟期扫描,扫描时间则固定为对比剂开始注射后3min。扫描中,患者要求屏气。扫描管电压为120kVp,管电流根据患者不同而自动调节,均值为217mA(105～420mA)。扫描后轴位图像重建层厚及间隔均为5mm,重建后传入阅片工作站。

3.定性分析

CT平扫及增强的图像分析由两位具有一定临床经验的放射科医生共同进行。两位医生记录病灶的情况如大小、位置、强化方式。病灶的大小定义为轴位图像病灶的最大径。然后对病灶进行5级评分[4]:0分,无病灶;1分,可能无肝癌病灶;2分,可能有肝癌病灶;3分,很可能有肝癌病灶;4分,肯定有肝癌病灶。如果两位医生评测结果不同,则通过协商或者咨询另外一位放射科医生以达成一致。每个被记录的病灶与最终结果进行对比,如果这个病灶评分2分以上并被证实确为肝癌,则被认为是真阳性;如果病灶被确诊为肝癌,而我们评分为0分或1分,则被认为为假阴性。

4.数据分析

通过SPSS 13.0统计分析软件分析所得数据。两组病人双动脉期及门脉期对肝癌检测的敏感性比较方法为四格表卡方检验;三期扫描对肝癌检测的敏感性和阳性预测值比较通过卡方检验。如果P＜0.05,则认为有统计学差异。

结 果

95例患者中经证实共有259个病灶,大小0.5～23.8cm,其中87个病灶≤2cm,172个病灶＞2cm。

表1 两组患者的背景资料

两组不同浓度对比剂(370mgI/ml vs 300 mgI/ml)患者对不同大小肝癌(≤2cm或＞2cm)检出敏感性的影响见表2。对于≤2 cm的病灶,碘帕醇370组在动脉早期和晚期肝癌诊断敏感性高于碘帕醇300组(如图1所示),而在门静脉期无统计学差异。对于＞2cm的病灶,两组患者三期扫描对肝癌的诊断敏感性无显著性差异。对于所有肝癌病灶,碘帕醇370组在动脉早期和晚期肝癌诊断敏感性高于碘帕醇300组,而在门静脉期无统计学差异。

三期增强扫描对肝癌的检测敏感性和阳性预测值的比较见表 3。三期扫描敏感性对于大肝癌病灶(＞2cm)、小肝癌病灶(≤2cm)及所有病灶均存在统计学差异,以动脉晚期敏感性最高(图2,3);而阳性预测值三期无显著差异。

表2 不同浓度对比剂对不同大小肝癌检出敏感性的比较

表3 三期扫描对肝癌诊断敏感性和阳性预测值的比较

讨 论

CT增强扫描对肝癌的检出率受很多因素的影响,包括患者自身因素(如心功能,体重,肝癌的血供情况等)和技术因素 (如扫描协议和对比剂注射方法等)[6-8]。这些因素决定着对比剂进入肿瘤的时间、浓度和峰值时间。其中对比剂浓度、流速、剂量及扫描延迟时间等因素对肝癌的影响在螺旋CT已有诸多报道,但在双动脉期下对比剂浓度对肝癌的影响则少有报道[3,9-11]。Awai等[10]曾经对此做过研究,认为在总碘剂量相同条件下(518 mg/kg)高密度对比剂可能能够更好地显示肝癌,因为在动脉早期高浓度造影剂可提高肿瘤与肝脏的对比增强值。Yagyu等[9]做了相似研究,也认为高浓度对比剂在动脉晚期可更好地显示肝癌,但他们用的对比剂为固定的100ml,这样不可避免地受到对比剂剂量的影响。但是对对比剂对肝癌强化的影响观点不尽相同,有研究[12]认为不同浓度的对比剂对腹部的强化无明显差别,甚至研究[11]认为低浓度对比剂可更好地显示肝癌。

高浓度对比剂是否能够真的提高CT对肝癌的检出率?Pozzi等[3]曾用高浓度对比剂通过双动脉期扫描以检测肝癌,测得的肝癌诊断敏感性高于其他人的报道结果,所以认为高浓度对比剂可提高肝癌的检出率。但他们的研究无对照组对照,因此结论缺少依据。因此我们想通过比较两种不同浓度对比剂 (370 mgI/ml vs 300mgI/ml)以评估对比剂浓度对肝癌诊断敏感性的影响。以前文献[1-9]所用的方法都是定量分析的方法,就通过分析肿瘤与肝脏的对比强化值来判断对比剂对肝癌的影响。我们比较的是肝癌诊断敏感性,虽然这是一种定性分析的方法,但能更直接地显示对比剂浓度对肝癌诊断的影响。

为了排除对比剂剂量对本研究的影响,碘帕醇370mgI/ml组患者采用1.5ml/kg,而300mgI/ml组采用1.85 ml/kg,这样就使得两组患者所用碘的剂量相等(555mgI/kg);为了排除流速对本研究的影响,我们固定了注射时间为30s,因为两组患者每千克体重所用碘的剂量是相同的,故两组患者每千克体重每秒钟注射碘的量也是相同的。

结果表明,对于较小的肝癌(≤2cm)及所有肝癌来说,370mg I/ml组在动脉早期和晚期的敏感性高于300 mg I/ml组。这可能是因为高浓度对比剂可以提高动脉强化峰值的时间以及幅度,从而提高肿瘤与肝脏的对比强化值,从而提高了肝癌诊断的准确性,而这也被研究证实过[9]。尽管370mgI/ml组在门脉期的敏感性高于300 mgI/ml组,但无统计学差异。我们的研究表明,MDCT对于较小的肝癌病灶检出敏感性都较低,动脉早期、晚期及门脉期分别为39.1%、66.7%、43.7%,因此高浓度的对比剂对小肝癌的检测是非常重要的。但对于＞2cm的病灶来说,两组诊断敏感性无明显差别,这可能是由于肝癌病灶较大,很容易显示,故在诊断中很少被遗漏。所以在临床工作中,如果确信病灶较大,则可选用300mg I/ml;除此之外,则370mg I/ml对比剂对肝癌的显示效果更好。

因为已有很多研究[1-5]证明双动脉期增强扫描可提高肝癌检查的敏感性,故我们没有进一步分析。我们分析了三期增强扫描的敏感性,动脉晚期最高(如图2),这与Foley等[13]的研究一致,这是因为动脉晚期腹主动脉强化才能达到峰值,肿瘤肝脏的相对增强在其后约3s达到峰值[14],故在动脉晚期肝癌检查的敏感性最高。较小的肝癌病灶阳性预测值不高,部分病灶被误诊,这些病灶多为动静脉短路或较小的血管瘤,有时很难与肝癌病灶鉴别(图3)。

当然本研究还存在很多不足,首先,双动脉期扫描必然会增加射线的剂量,但很多研究[1-5]已经证明可提高肝癌的检出率,所以这种方法是可行的;第二,我们通过的是组间对照研究,这样就会因为两组患者的差异对研究带来影响。但两组患者的背景资料对比无显著差异,故可认为该因素对本研究的影响较小。第三,部分患者肝癌诊断未得到病理证实。但这些患者通过定期随访,包括患者的超声、CT及MRI及其他检查,临床均有依据诊断为肝癌。

总之,MDCT双动脉增强扫描高浓度对比剂在动脉早期、晚期可提高肝癌,特别是较小肝癌的诊断敏感性,应该在临床工作中得到更广泛的应用。

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