重视肝脏MRI技术应用——小肝癌临床诊断价值和进展

曾蒙苏

在小肝癌的无创性影像诊断中,超声(ultrasound,US)常作为高危人群的常规筛查技术,或者超声造影可提高诊断准确性,但是由于超声更多依赖于操作者技术和经验等,相对缺乏客观性,因此,根据循证医学要求,手术前临床确诊小肝癌及其部位,主要依赖计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)无创性检查技术。随着技术的不断更新,CT和MRI机已发展成为多排螺旋CT(最高320排/周)与高场强MRI机(3.0T),其扫描速度、组织对比度和空间分辨率均显著改善,诊断的敏感性、特异性和准确性均明显提高,尤其近2年MRI技术在小肝癌(≤3.0cm)和微小肝癌(≤1.0cm)的诊治和随访工作中,更凸现其诊断敏感性、特异性和准确性等优势和重要作用。目前,在日韩等国,近2年的高端MRI肝脏检查,已成为常规临床标准技术。下面就相关MRI技术和进展作一总结。

MRI技术

检查前仅要求病人禁食4h以上,一般情况下,不需作特殊准备,也可口服磁共振阴性类对比剂(如稀钡等)。目前肝脏高端磁共振检查常用自旋回波或快速自旋回波(spin echo/fast spin echo,SE/FSE)和梯度回波(gradient echo,GRE)技术。必要时可增加:①弥散成像(diffusion weighted imaging,DWI):作为SE、FSE和GRE序列的补充,主要以提高病灶检出的敏感性和鉴别诊断的能力;②灌注成像 (perfusion weighted imaging,PWI):了解肝脏血流灌注,从而可定量和(或)半定量了解肝脏功能和肝癌血供;③磁共振胆道系统水成像 (magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP):MRCP技术可以显示肝内胆管、胆总管、胆囊管、肝总管和胰腺管的形态结构及其相互关系等。

肝脏检查常规采用SE T1加权 (T1W)和FSE T2加权抑脂(T2W+FS)横断位像(层厚≤5mm、间隔≤3mm),如加呼吸导航和触发技术,则采集的图像更佳。肝脏MRI检查更强调和注重GRE T1加权抑脂序列的平扫+增强扫描。增强扫描常规经周围静脉注射磁共振对比剂 (通常采用钆—二乙三胺五乙酸,Gd-DTPA)后,行平静屏气的GRE序列T1加权抑脂2D或3D的快速横断位扫描(2D层厚≤7mm、间隔≤3mm;3D层厚≤5mm,)。GRE序列T1加权抑脂扫描速度快,特别最新高强场、高梯度场、高切换率和多通道采样的机型,同多排螺旋CT一样,注射Gd-DTPA后,采用自动检测主动脉增强的技术,能够分别在动脉早期、动脉晚期、门脉和肝脏实质平衡期分别完成全肝脏的扫描。一般Gd-DT PA注射总量为0.4～0.5mmol/kg体重(总量30ml左右),注射速率2～3ml/s。同时根据临床病情需要,可作平行门静脉主干的冠状位以显示肝脏血管为主的增强扫描 (采用GRE T1加权抑脂的3D扫描,层厚≤1.5mm)。

除常用的细胞外磁对比剂Gd-DTPA外,目前临床使用的肝脏特异性对比剂主要有三类:①肝细胞摄取胆道排泻的Mn-DPDP,以缩短T1弛豫为主;②网状内皮细胞 (包括巨噬细胞和库普弗细胞)摄取的SPIO和USPIO,以缩短T2和 T2＊弛豫为主;③结合细胞外和肝细胞摄取胆道排泻的双功能对比剂,如Gd-BOPTA(MultiHanceR)和Gd-EOB-DTPA(PrimovistR)等,它们仍以缩短 T1弛豫为主。“①”和“②”类肝脏特异性对比剂主要作为常用细胞外对比剂Gd-DTPA检查的补充,而双功能对比剂,尤其PrimovistR在日韩逐步取代Gd-DT PA,成为肝脏MRI检查的常规首选对比剂。

MRI肝癌诊断和鉴别诊断

肝脏是腹腔最大的实质脏器,无创性影像诊断检查中,除US和CT外,MRI是应用最有效的检查手段,对诊断肝内占位性病变有相当高的价值。肝脏常见恶性肿瘤为肝细胞癌、转移性癌和胆管细胞癌;良性肿瘤主要包括海绵状血管瘤、肝腺瘤和血管平滑肌脂肪瘤;肿瘤样病变包括局灶性结节增生、炎性假瘤、囊肿、灶状脂肪变性、再生性结节、变性结节和代偿性增生等。所有这些占位病变,大部分均有典型MRI表现,可以鉴别,从而帮助或指导临床决定治疗措施。

1.常见恶性肿瘤

1.1 肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC):好发于有“乙肝”、“丙肝”和肝硬化高危患者。MRI检查SE序列,T1WI上常呈低信号,T2WI呈稍高信号,MRI上发现肝癌假包膜的概率较高,在T1WI和T2WI上常为低信号的环状影,对诊断肝癌颇具特征性。大部分HCC,尤其小肝癌为富血供病灶——主要肝动脉供血。GRE序列动态增强扫描,小肝癌的MRI表现:增强扫描动脉期(主要动脉晚期),肿瘤强化十分明显,呈高信号,门脉期和(或)实质平衡期扫描肿瘤呈等低信号,这种“速升速降”的增强形式是肝癌诊断的特点。但是,必须指出不符合该规律,不能完全否定HCC的诊断,特别是大肝癌该特征并不明显。因为肿瘤的强化形式和程度受多种因素的影响,如扫描的时相、肿瘤是否有寄生动脉血管、门脉参与供血、肿瘤出血坏死、肿瘤的生长方式(如外生型肝癌)、肿瘤的病理分型和恶性程度等,因此尚须结合其他征象和临床与实验室检查 (如肝炎、肝硬化病史和AFP持续升高等),综合作出诊断。

肝癌,特别大肝癌和浸润性肝癌易侵犯门静脉和肝静脉系统,也常可引起门静脉和肝静脉乃至下腔静脉的癌栓;肝癌易发生血行转移,如肺转移和骨转移较常见;肝癌出现淋巴结转移较少见,仅占10%～20%,主要为肝门、胰头周围和后腹膜的淋巴结肿大;肝癌侵犯肝包膜可出现“肝包膜凹陷征”或称“肝包膜收缩征”对鉴别诊断有一定价值,另外还可引起破裂出血,临床呈急腹症,MRI发现肝包膜下出血,如果能够排除剧烈外伤和血液系统疾病,则常常是肝癌所致的肝包膜下出血,因为肝包膜下出血常可掩盖肿瘤病灶本身,不易在MRI图像上发现,应引起影像和临床医师的重视;如果MRI动脉期扫描上能够发现肝动脉与门静脉存在异常交通的直接或间接征象,或者见异常肿瘤血管滋养病灶,则对诊断肝细胞癌有意义;肝癌伴有肉眼可见的胆管内癌栓较罕见,根据我院肝癌研究所资料仅为0.76%,其次肝癌侵犯肝内或肝门区的胆管引起胆管的扩张也较为少见。

1.2 转移性肝癌(hepatic metastasis):转移性肝癌可为单发或多发,胃肠道恶性肿瘤的转移最常见,其次是肺癌、乳癌、胰腺癌、胆囊癌、卵巢癌、肾癌、甲状腺癌和鼻咽癌等。MRI检查SE序列T1WI上常呈低信号,T2WI上呈稍高信号,如果肿瘤内伴有明显的坏死或囊变,则T2WI上可呈明显的高信号。增强扫描也可见到边缘强化的“牛眼征”或“靶征”等。MRI,特别是T2WI和增强扫描发现病灶的敏感性高,近期报道PrimovistR肝特异性对比剂在肝胆期成像对微小病灶(＜1.0cm)检出的敏感性明显提高。另外转移性肝癌发生肝包膜下破裂出血和门脉癌栓的概率也很少,可资鉴别。同时发现肝门、腹腔和后腹膜肿大的淋巴结也呈环状强化,则有助于诊断。

1.3 胆管细胞癌 (cholangiocellular carcinoma):肝内胆管细胞癌较为少见,根据其发生部位可分为周围型胆管细胞癌和肝门区胆管细胞癌。周围型胆管细胞癌好发于肝左叶,尤其是左外叶,常伴囊变、出血坏死和偶见钙化,癌灶远端周围有时可见局限性肝内胆管扩张的征象。肝门区胆管细胞癌均伴肝内胆管广泛明显的扩张,临床上病人常有黄疸表现。MRI检查SE序列T1WI上常呈低信号,如伴有亚急性或慢性出血,则可见高信号区,T2WI上呈高信号,如伴有钙化则见无信号的暗区。MRI GRE序列动脉期增强扫描,病灶强化不及HCC明显,并且以边缘强化为著,增强扫描门脉期或延迟期,病灶仍持续强化,且强化范围有扩大的倾向。胆管细胞癌以延迟强化为特征,延迟强化区见到扩张的胆管,则更具诊断价值。由于肝门区胆管细胞癌肿瘤较小或呈浸润性生长以及层面跳动等因素,在横断位图像上常不易显示肿瘤病灶,冠状位增强扫描和MRCP对明确梗阻部位和显示肿瘤病灶有十分重要价值,应积极推广。

2.良性肿瘤

2.1 肝海绵状血管瘤(cavernoushemangioma):肝内最常见的良性肿瘤,可单发,也可多发,大小数毫米至十几厘米不等。在MRI SE序列T1WI上为低信号,T2WI上,随着磁共振回波时间的不断延长,其信号也相应越来越高,似“电灯泡”随着功率瓦数的提高,则其亮度也越亮,这是肝海绵状血管瘤有别于其他肝肿瘤的特征之一。

增强扫描MRI具特征性,增强扫描动脉期,病灶边缘出现结节或点状的高信号强化区,类似于主动脉强化,随着时间推移,病灶增强的范围不断向中心扩展,在门脉期或延迟期,病灶仍呈高信号强化。个别小于1.0cm的血管瘤,动脉期扫描可类似小肝细胞癌的强化,区别的关键是血管瘤在门脉期或延迟期仍呈均匀高信号的增强,而小肝细胞癌往往呈低信号,这是鉴别要点。血管瘤(＞5cm)的中央,常伴不规则纤维瘢痕区和钙化影,MRI T1WI和T2WI上基本均为低信号,或T2WI上为稍高信号区。该纤维瘢痕区在增强MRI上无强化。

我国基坑在施工过程中已发生较多事故，大部分原因为基坑周边和地下水位之间没有做好处理，导致倾覆危险，本文通过介绍使用三轴搅拌桩应用于止水帷幕中的优点，今后在实际施工过程中应更多的使用此类安全、快捷的方法，最大程度的保护施工人员的安全，为我国建筑行业树立更加优秀的形象。

2.2 肝腺瘤(hepatocellularadenoma):国外文献报道较多,常好发于服用避孕药的中年妇女,肿瘤好出血,国内报道很少见。最新根据基因突变和免疫组织化学技术的研究,肝腺瘤可以进一步分为HNF1α突变腺瘤、β-catenin突变腺瘤、炎症性腺瘤和未分类腺瘤四种亚型,其中β-catenin突变腺瘤更倾向恶变成肝细胞癌。因此,肝腺瘤应积极手术治疗。

肝腺瘤MRI表现具有多样性,T1WI上大部分均呈低信号,也可呈高信号和等信号;T2WI上多为稍高信号,少数为等信号和低信号。如果肿瘤内合并出血,则无论T1WI,还是T2WI,其常呈混合信号。肝腺瘤包膜常较明显,类似HCC的假包膜。增强扫描动脉期,肿瘤呈明显的高信号均匀或不均匀强化,强化程度可基本同主动脉的强化,门脉期扫描,肿瘤病灶可呈等信号、稍高信号和低信号改变,有时难于区别HCC。此外,有文献报道,糖原累积综合征患者,常可合并肝腺瘤。

2.3 血管平滑肌脂肪瘤 (angiomyolipoma,AML):血管平滑肌脂肪瘤临床上并非少见,可发生于任何年龄,多见于女性成人。其组织学特点为成熟脂肪组织、平滑肌细胞和纡曲厚壁血管三种成分不同比例混杂。有明显脂肪组织者,MRI上可见脂肪信号,则可明确诊断,甚至不用增强扫描,即可确诊。

对少脂肪组织或脂肪组织不明显者,有时MRI明确诊断较困难,只能提供诊断可能。一般情况,MRI平扫T1WI上肿瘤常呈低信号,T2WI上肿瘤可呈稍高信号或高信号,特别利用抑脂技术,肿瘤内部分信号有所被抑制,可提示诊断,同时如果可见肿瘤内部流空的血管影,则更有助于诊断。增强扫描动脉期,肿瘤呈不均匀的明显强化,门脉期和延迟期肿瘤仍呈较明显的延迟强化,另外又具备:肿瘤中央可见纡曲的强化血管;门脉期肿瘤边缘变模糊;肿瘤未见包膜,则有助诊断。

3.肿瘤样病变

3.1 局灶性结节增生(focal nodular hyperplasia,FNH):局灶性结节增生常发生于无肝硬化的肝脏,以右叶多见,无年龄和性别倾向。病灶可单,也可多发。镜下病变区为正常肝细胞,常可见到厚壁血管、纤维瘢痕组织分隔肝组织,其间有淋巴细胞浸润和胆小管增生,但无肝小叶结构及汇管区结构,特征性改变为中央星状瘢痕组织向周围辐射(实体型),个别中央星状瘢痕组织由扩张血管取代(毛细血管扩张型)。目前认为FNH是肝实质对先前存在的动脉血管畸形的反应性增生。

对于典型的FNH病灶,MRI具特点,容易明确诊断。MRI T1WI病灶常呈低信号,中央星状瘢痕呈更低信号,T2WI整个病灶信号增高不明显,有时甚至呈等信号,但毛细血管扩张型中央区却常呈高信号,具有特别诊断价值。MRI增强扫描动脉期除中央星状区,病灶明显均匀的强化,其强化程度可类似于主动脉,并偶可见在中央区强化扭曲增宽的血管影 (毛细血管扩张型);门脉期和延迟期病灶强化程度减低呈等或稍低信号,同时边缘变模糊;如果属毛细血管扩张型,延迟期还可见中央星状区消失,甚至呈点状强化的改变,这一点对明确诊断有特殊意义。

对于不典型的FNH病灶,即中央无星状瘢痕区存在,MRI易与HCC的鉴别混淆,一般讲,门脉期或延迟期,HCC常为明显的低信号,FNH常为等信号,或者稍低信号,另外FNH较HCC在T2WI上,其信号更低一点且更均匀,有助于FNH的诊断,此外,FNH没有包膜,可资鉴别。

3.2 炎性假瘤 (hepatic inflammatory pseudotumor):临床少见。发病原因尚不清楚,可能与感染、机体免疫状态和胆道梗阻有关。病变多见右叶,可单发,也可多发,病灶与周围组织分界清晰,多数无明显纤维包膜,组织学表现为纤维组织增生并可见肌纤维母细胞及毛细血管。其间散在较多增生组织细胞、多克隆浆细胞及淋巴细胞浸润,因此,又可称炎性肌纤维母细胞瘤。病灶边缘欠清晰,形态可呈圆形、椭圆形、不规则形、葫芦状和葡萄串状等。T1WI往往呈低信号,T2WI多呈低信号或等信号,极少数病灶可为稍高信号。增强扫描动脉期病灶几无强化,门脉期可见边缘轻度强化或分隔强化,少数病灶无强化,但病灶边缘较平扫显示更清晰。因此,有些病灶,常仅在增强扫描图上被发现。

3.3 肝囊肿(hepatic cyst):肝囊肿为较常见的先天性病变,单发或多发,或为全身多囊性病变的一部分。SE序列T1WI上呈均匀低信号,T2WI上呈类似于水的均匀高信号。注射对比剂后病灶无强化。复杂性肝囊肿如感染性和出血性囊肿,有时需与肝恶性肿瘤鉴别。肝包虫病与肝囊肿表现相似,母囊内子囊,分房和钙化为其特征。

3.4 灶状脂肪变性(focal fatty change):灶状脂肪变性常见于正常肝脏,可单发或多发,直径数厘米。病理上特点肝细胞脂肪变性,呈空泡状,弥漫分布于肝小叶内,肝小叶结构存在。T1WI上呈稍高信号,T2WI上呈高或稍高信号,T1WI和T2WI抑脂序列则呈等信号有助于诊断。MRI增强扫描动脉期和门脉期无强化,呈低信号。

3.5 变性结节(dysplasticnodule,DN):以往也称不典型增生结节或腺瘤样增生。目前比较一致认为是肝硬化再生结节与HCC的中间过度期的结节改变。最大直径一般在0.8～2cm范围内,很少超过3.0cm,病理上进一步可分为低度DN和高度DN,同时高度DN中可含有极明显的HCC区域,称之为“灶中灶”。DN与HCC的鉴别,更多依赖MRI及其增强血供情况,即动脉期强化不明显,而门脉期强化明显,则倾向 DN诊断,反之,则考虑HCC。同时,T1WI上常呈稍高信号而T2WI上呈等信号或稍低信号,倾向DN诊断。但是有研究认为sHCC与DN的磁共振信号有交叉重叠,并无特异性,有待今后作更多研究和积累临床经验,肝特异性对比剂PrimovistR可发挥重要作用。灶中灶的HCC其表现可同HCC的改变。

4.其他常见病变

4.1 肝脓肿:肝脓肿的早期,有时与肝细胞癌鉴别困难,必须结合临床表现和实验室检查结果,进行综合判断,对于疑难病例,必要时可穿刺活检或积极抗炎后短期随访。对于脓肿形成期, SE序列T1WI上病灶中心为低信号,T2WI上脓肿壁为低信号,中心液化坏死区呈高信号,周围水肿区呈片状略高信号。增强扫描MRI较具特征性,可见脓肿呈同心圆状的“靶征”,即由中央无强化的坏死液化区、强化壁和壁周的环状水肿带组成;或者增强扫描图上病灶呈“蜂房状”改变也颇具特征性。病灶内偶尔见到气体影,特别是气-液平的出现有助于肝脓肿的诊断。此外,肝脓肿常伴有同侧胸腔少量反应性液体。

4.2 肝硬化:肝硬化是以广泛纤维结缔组织增生为特征的一类慢性肝病,病因甚多,国内以乙型、丙型肝炎为主要原因。MRI表现为肝体积缩小,肝各叶比例大小失调,肝裂增宽和肝门区扩大。肝再生结节增生明显者MRI上颇具特征性,即在SE序列上T1WI上为稍高信号,而T2WI上反呈低信号,尤其近期肝脏SWI序列,可显示结节中明显低信号的铁成分。GRE序列动态增强扫描动脉期结节病灶无强化,门脉期扫描,结节呈等信号或稍低信号。此外,肝硬化的继发性的改变,包括脾肿大、腹水、门脉高压和侧支循环形成等,MRI和MRA可提供许多信息。

4.3 脂肪肝:脂肪肝累及的部位,MRI上脂肪肝在SE序列T1WI和T2WI可呈相对高信号。如果增加抑脂肪技术,则受累肝脏可为低信号,则更有利于脂肪肝的确诊。可在脂肪肝部位可见清晰的正常肝血管影穿过,脂肪肝的增强方式与正常肝脏一致。需要注意是,当部分正常肝组织呈球状存在于脂肪肝中时,影像学上称之 “肝岛”,超声常误为占位,而MRI却不会误诊,关键表现为:增强扫描时,其变化规律与已经脂肪化肝组织的强化基本一致。

4.4 血色素沉着症(hemochromatosis):以铁质在体内长期过量蓄积为特征,可分为原发和继发两种类型。FSE序列T2WI上,肝脏、脾脏和胰腺等脏器的信号明显较正常情况下为低,非常容易识别。

影像学检查流程

小肝细胞癌的临床检查,尤其对乙/丙型肝炎患者、病毒携带者和肝硬化等高危人群,每6个月行Doppler超声和AFP检查,如两者之一异常,则推荐作螺旋CT增强扫描。如果仍不能明确诊断,建议做MRI检查,必要时可酌情再做肝特异性磁共振对比剂PrimovistR检查,但近2年来,由于MRI技术发展,对肝占位(特别＜1.0cm)检出敏感性、特异性和准确性明显高于螺旋CT,因此,更多临床医生从超声和AFP检查后,直接选择行增强MRI检查。另外,PET和PET/CT对肝癌诊断的总体敏感性低,特异性相对高,有待深入研究。刚推出的MR/PET值得期待。超声除多普勒超声,还包括CO2造影超声、术中超声等。因此,如何在临床实践中,正确、合理和有序地使用影像诊断技术,是大家需要了解和熟知的。特别是具备高端MRI机型医院,应该大力推广做肝脏增强MRI检查。

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