昆明市五华区吸毒人群综合干预进展及成效

江家云，周 媛

（昆明市五华区疾病预防控制中心，云南 昆明 650032）

昆明市五华区自1991年发现首例艾滋病病毒（HIV）感染者以来，至2010年底累计报告的现住址在该地区的HIV感染者/艾滋病病人（PLWHA）已超过1300例，传播途径以共用注射器静脉吸毒传播为主，性传播比例逐渐增加。2010年高危人群规模估计显示:五华区吸毒人群估计数为1073人，静脉吸毒人数占69.33%。由于吸毒者大多文化程度较低，健康观念淡薄，同时海洛因的成瘾使吸毒者在静脉注射毒品时，存在反复使用或多人共用注射器的情况，这为艾滋病的传播提供了条件[1]。另外，吸毒者普遍为城镇闲散人员，流动性大，且以中青年为主，处于性活跃期，进一步加大了预防疾病传播的难度。由于毒品戒断困难和高复吸率现象的存在，使清洁针具交换成为了吸毒人群干预的主要措施之一[2]，开展针具交换工作不仅能明显减少吸毒人群直接或间接共用针具的行为[3]，还能有效提高其安全套使用率[4]。五华区于2008年7月开始执行艾滋病亚洲区域项目，现将五华区吸毒人群综合干预情况及经验总结如下：

1 主要做法

1.1 学习和借鉴

在项目专家的技术指导下学习吸毒人群干预的先进理念，从老项目县的实践经验中借鉴方法、得到启发。

1.2 加强组织领导，促进部门协作

由区防艾办负责协调，召开多部门协调会，为清洁针具交换工作建立支持性环境。同时，促进办事处/社区参与其中，为活动站的建立和管理、寻找同伴教育员和基础覆盖人群提供帮助。区疾控中心作为项目的主要执行单位，由中心主任任项目领导、性病艾滋病科科长任项目官员、财务科科长任财务官员，负责项目具体工作的开展。

1.3 确定清洁针具交换方式

借鉴云南省其他项目县的实践经验，结合五华区实际情况，选择依靠同伴教育员进行清洁针具交换。利用针具交换去接触更多的吸毒人群，逐渐获得目标人群的信任，在不断扩大覆盖面的同时也为综合干预奠定基础。

1.4 寻找和选择同伴教员

VCT发现、社区介绍、走访其他社会组织是在工作之初寻找同伴教育员的主要途径。对于拟聘的同伴教育员，需要通过访谈和交流进行初步判断，选择的原则为：①要有工作意愿；②是否有基础覆盖人群；③既往经历，包括接受过的培训或开展过的工作。

1.5 实践中的学习和提高

鼓励同伴教育员相互交流，共同制定、共同遵守管理制度；鼓励同伴教育员尽快开展实际外展工作，通过实践反映其工作态度和能力，同时让项目团队结合实际练习思考、求助和彼此协作，提升整个团队分析问题和解决问题的能力。

1.6 多方式督导，评价与引导并重

针具交换与安全套发放、转介、小组活动等其它干预方式结合起来，才有助于促进目标人群改变危险行为。直接的针具交换过程难以督导，但是通过查看记录、分析数据、观察其它干预活动不仅能够在一定程度上间接的评价针具交换的效果，而且可以将综合干预的理念传递给每一位同伴。

1.7 广泛宣传，用实际工作促进支持性环境的建立

自身良好的工作态度和效果往往能够促进支持性环境的建立，通过与美沙酮维持治疗门诊、办事处/社区、红十字会和其他社会组织等部门协作，逐步扩大项目和小组的影响力，逐步促进多部门的参与。

2 结果及成效

2.1 干预方式的突破

五华区疾病预防控制中心在 2009年以前主要通过VCT平台对吸毒人群进行被动的咨询和检测，缺乏主动干预策略，使得吸毒人群覆盖面较低且不稳定，单一的干预方式导致行为改变的效果不明显。结合五华区艾滋病疫情特点可以看到，要做好辖区艾滋病防治工作，需要围绕吸毒人群开展综合干预工作，即通过彼此衔接、层层递进的干预方式为吸毒人群及其配偶/性伴提供降低危害的服务。项目带来了全新的理念和有效的策略，无论在方式上还是效果上，都推进了五华区的吸毒人群干预工作。

表1 2008年～2010年五华区吸毒人群干预工作方式推进

2.2 干预工作的提升

五华区自2009年开始，依托同伴教育员开展外展工作，丰富了干预方式和手段。由表1、表2可见，对比2008年～2010 年3年干预活动，项目执行前干预方式单一，执行后覆盖人数和人次数、清洁针具发放和回收量、同伴教育小组活动开展次数逐年增高；安全套发放总量基本相同；转介人数有所下降。将针具和安全套发放量与覆盖人数结合起来看，发现平均每人每月的获得量增加不明显，且距离目标人群需求存在一定的差距。转介人数下降一方面提示转介平台利用不足，另一方面则是随着干预时间的推移，相同转介内容可转目标人群逐渐减少，导致转介难度增大。

表2 2008年～2010年五华区吸毒人群干预工作过程指标

2.3 干预工作取得明显效果

由表3可见，2008年～2010年3年中，通过各类宣传，吸毒人群的艾滋病知识知晓率较高，且每年相差不大。项目的执行促进了清洁针具的使用，使针具共用率逐年下降，但较长时间内坚持不共用针具仍较为困难。安全套使用率变化不大，特别是在配偶/固定性伴间安全套使用率较低，结合吸毒人群中的艾滋病疫情特点和该人群性行为情况，在下一步工作中应加强安全套的推广使用。新发现HIV阳性率的逐年下降在一定程度上体现了综合干预的效果，但也应当注意到，随着项目的开展，在HIV筛查中针对较为隐蔽的目标人群开展动员检测对于客观评价干预效果具有更为重要的意义。

表3 2008年～2010年五华区吸毒人群干预工作效果指标

3 讨论

如上所述，项目的支持推动了五华区吸毒人群干预工作，综合干预策略促进了吸毒者改变自身的危险行为。实践中，不断总结，逐渐形成了以针具交换为基础，不断扩大干预覆盖面和频率，利用针交过程进行简单的知识宣教，并注重收集目标人群的需求，从需求和提升干预质量的角度出发，开展同伴教育小组活动和转介，逐步强化深度干预的吸毒人群综合干预模式。

3.1 针具交换工作需要多部门协作和同伴教员参与

针具交换能够让我们接触到正在使用毒品的吸毒人群，而该类人群是感染和传播疾病的重点人群。各地开展针具交换工作需要得到卫生、公安、药监等政府部门的支持，也需要防艾办、疾控中心、美沙酮维持治疗门诊、办事处/社区等部门的协作。而针具交换的方式多种多样，包括通过药店、固定点、外展等方式，各地所采取的方式需结合本地特点和吸毒人群的基本情况加以选择。由于吸毒者大多居无定所，行踪隐秘，政府部门的专业技术人员很难寻找并接近他们，对他们进行直接的宣传教育存在一定的难度。因此，同伴教员参与的优势就在于具有相同的背景和语言，能够在寻找和接触目标人群，不断扩大干预覆盖面，通过自身行为改变影响同伴上发挥积极的作用。

3.2 知识宣教是针具交换工作开展与行为改变的桥梁

清洁针具交换是预防和控制艾滋病经静脉注射吸毒传播的重要措施之一[5]。一方面，针具交换提高了清洁注射器的可获得性，降低了共用注射器和使用不洁注射器的比例，减少了参与针具交换的静脉吸毒人群的 HIV或乙肝、丙肝等血液感染的发生率[6]；另一方面，在交换针具的同时，可以提供一些宣传材料和安全套，并围绕吸毒者的需求进行一些简单知识的讲解，内容可包括：安全注射、清洁针具、脓肿的预防和处理、减少疾病传播等，让宣传的知识能够立刻运用到吸毒者的日常行为中，并使其受益，从而促进后续工作的开展。因此，针具交换的目的不应当仅局限于换针，而应该是通过这项工作促进吸毒人群减少或者改变危险行为，通过针具交换工作的开展进行相关知识的宣传和教育。

3.3 收集吸毒人群的需求，开展综合干预，帮助吸毒人群建立降低危害的意识

同伴教员通过清洁针具交换和知识宣教，为吸毒人群提供了降低危害的服务，同时也在反复的接触中逐渐获得了吸毒人群的信任，此时，一些需求信息就会从吸毒人群的语言和行为中体现出来。工作中，项目官员要注意指导同伴教员收集目标人群的需求，以此作为设定干预主题和选择干预方式的出发点和依据。围绕针具交换综合宣传教育、咨询检测、小组活动、转介等干预方式，促进吸毒者关注自身行为和健康，学会主动寻求帮助。

3.4 通过转介联合多部门，共同帮助吸毒人群改变危险行为

针具交换需要得到多部门的支持，综合干预也同样需要各部门彼此协作，而转介是部门间有效连接的手段。虽然，针具交换与美沙酮维持治疗、自愿咨询检测、抗病毒治疗、生活救助和关怀、家庭护理和培训等是不同层次或不同侧重的干预，但彼此间均有着紧密的联系，这些干预服务针对吸毒人群不同阶段或不同方面的需求互为补充、相互支持。单一部门是不能提供如上的所有服务的，因此需要吸毒者本身、同伴教员、项目官员、多部门工作人员和政策决策者在转介过程中共同努力，建立无缝连接机制，多方优势互补，各种方式干预有机结合，对于改变吸毒人群的危险行为具有积极的促进作用。

3.5 综合干预工作的运行和完善

同伴教员、项目官员和多部门工作人员是IDU综合干预工作的实施者和参与者，各成员的工作态度、能力和彼此间的配合是综合干预工作运行成败的关键。由于吸毒人群的隐秘性，针具交换大多独立开展，难以进行直接有效的监督，因此，同伴教员的素质和工作成效决定了基础干预工作的质量。项目官员根据工作实际思考并运用的有效的督导方式不仅能推动干预工作的开展，而且能够引导同伴教员正确的工作思路，项目官员还需要探索能力建设方式和激励机制，以帮助同伴教员树立团队意识，提高自身能力和工作积极性。多部门工作人员的直接参与在转介工作中得到体现，而间接参与则包含在整个支持性环境的建设中，提高参与度和相互配合，一方面可以通过宣传教育、培训、制定相关工作规范等方面加以促进；另一方面需要考滤如何将吸毒人群干预工作与多部门现有工作结合起来，使干预工作的运行能够融入各部门工作，而非增加负担。

[1]郑红伟.开展清洁针具交换预防静脉吸毒感染[J].中国医药指南,2010,8(19):168-169.

[2]郑 军,陈 曦,蒲洪波,等.洪江区吸毒人群中针具交换项目实施效果评价[J].中国热带医学,2006,6(10):1806-1807.

[3]明中强,吴尊友,刘 伟,等.针具交换结合同伴宣传对注射吸毒人群吸毒行为的影响[J].中国艾滋病性病,2006,11(3):188-191.

[4]张礼崇,普 毅,吴 玲,等.个旧市城市社区吸毒人群综合干预效果分析[J].卫生软科学,2006,20(3):197-199.

[5]徐艳声,田建中.针具交换项目及其在艾滋病预防中的作用[J].中国健康教育,2003,19(3):169-171.

[6]夏军强,李小群,王宇丹,等.开展针具交换工作所遇到的困难和风险及对策[J].中国艾滋病性病,2008,14(6):603-605.