早发严重冠状动脉三支病变患者冠心病危险因素的分布及聚集

牛海芳 车京津 邵元霞 甘慧敏

近年来，冠心病（coronary heart disease，CHD）在我国的发病率呈迅速上升趋势，已成为威胁我国公众健康的重要疾病。现代生活方式的改变使高血压病（EH）、糖尿病（DM）、高血脂、肥胖的患者日趋增多，这些CHD危险因素的聚集使冠脉三支病变患者的发病年龄越来越年轻，病变程度越来越重，是导致终末期心力衰竭的主要原因。目前关于早发严重冠脉三支病变危险因素流行病学特点的研究尚较少。本文分析了早发严重冠脉三支病变患者CHD危险因素的分布及聚集情况，为防治年轻人群冠脉严重病变提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 连续筛选2009年3月—2010年3月天津医科大学第二医院心内科因CHD收入院并经冠脉造影证实的早发严重冠脉三支病变患者113例作为CHD组，选取同期冠脉造影正常的患者57例（男性>45岁，女性>55岁）作为对照组。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料采集 入院后统计所有患者的吸烟史、饮酒史、EH史、DM史、CHD家族史、体质量指数（BMI）、心功能等一般情况。患者空腹8 h，次日清晨采取外周静脉血，测定空腹血糖（FBG）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、尿酸（UA）、血肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、纤维蛋白原（Fbg）、总胆红素（TBIL）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLO）、白细胞（WBC）计数、血小板（PLT）计数等。

1.2.2 各项指标的定义 按照中国成人血脂异常防治指南（2007版），高TC血症为TC>5.18 mmol/L、高TG血症为TG>1.70 mmol/L、低HDL-C血症为HDL-C<1.04 mmol/L，高LDL-C血症为LDL-C>3.37 mmol/L。按照1999年WHO糖尿病分类诊断标准，DM定义为糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1 mmol/L、FBG≥7.0 mmol/L、糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L，或有明确的DM史。EH定义为收缩压≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）舒张压≥90 mm Hg，或有明确的EH史。吸烟定义为有明确的吸烟史者（包括当前正在吸烟、曾经吸烟）及每日吸烟>10支且烟龄>10年。CHD家族史定义为一级亲属中男性CHD发病年龄<55岁，女性CHD发病年龄<65岁。肥胖定义为BMI≥25 kg/m2。根据Framing⁃ham研究CHD主要危险因素为：EH、DM、吸烟、肥胖、血脂异常（高TG血症、高LDL-C血症、低HDL-C血症）、性别、年龄。已服用降压药、降糖药及调脂药的患者不停药。

1.2.3 早发严重冠脉三支病变诊断标准 本研究早发定义为CHD发病年龄男性<45岁，女性<55岁[1]。采用Judkins法7个体位造影，按照定量冠脉造影法判断冠脉狭窄处直径比狭窄近心端正常冠脉直径减少的百分比。若左前降支、左回旋支、右冠脉或左主干病变及右冠脉均有面积狭窄≥70%定义为严重三支病变。若三支血管光滑、无狭窄则定义为冠脉正常。

1.3 统计学处理 数 据采用SPSS 11.5统计软件处理，正态分布的计量资料用均数±标准差（±s）表示，非正态数据采用中位数M（P25，P75）表示，两样本均数的比较采用独立样本t检验。计数资料用例（%）表示，组间比较用χ2检验。危险因素分析用非条件Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

表1 CHD组与对照组临床资料比较

2 结果

2.1 2组一般情况比较 CHD组TG、BMI、FBG、WBC、UA、左房内径（LA）、左室内径（LV）、二尖瓣血流频谱E峰、A峰最大流速比（E/A）水平、男性、吸烟史、EH、DM及CHD家族史百分比均高于对照组（P<0.05或P<0.01），CHD组左室射血分数（LVEF）、HDL-C低于对照组（P<0.01），2组间LDL-C水平、TC等差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 早发严重冠脉三支病变危险因素分析 以冠脉情况是否为三支病变为因变量（冠脉正常为0，三支病变为1），以性别（男性为0，女性为1），有无吸烟史、酗酒史、CHD家族史、EH、DM、肥胖、高TG血症、高TC血症、低HDL-C血症、高LDL-C血症为自变量（无为0，有为1）进行非条件逐步Logistic回归分析。结果显示，男性、CHD家族史、高TG血症、DM是早发严重冠脉三支病变的危险因素，见表2。

2.3 早发严重冠脉三支病变CHD主要危险因素聚集分析 CHD组与对照组危险因素聚集情况的分布存在差异（P<0.01），且存在多个危险因素聚集现象。危险因素个数<3时，对照组患者比例高于CHD组；>3时，低于CHD组，见表3。

2.4 不同性别早发严重冠脉三支病变的危险因素比较 本资料按性别分亚组分析显示男性2组间吸烟史、CHD家族史、BMI、HDL-C差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。女性2组间DM、EH、TG、HDL-C差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01），见表4。

表2 早发严重冠脉三支病变危险因素的Logistic回归分析

表3 早发严重冠脉三支病变患者CHD主要危险因素聚集情况 例（%）

表4 不同性别早发严重冠脉三支病变的危险因素比较

3 讨论

Framingham心脏研究已证实高LDL-C血症是CHD的独立危险因素。随后的临床试验证实降低LDL-C无论在一级预防[2]还是二级预防[3]中都能显著降低心血管病发病风险。而本研究2组之间LDL-C水平差异无统计学意义，原因可能为CHD组入院时急性应激状态降低了LDL-C水平，但CHD组LDL-C水平仍高于目标值（2.6 mmol/L），因此本研究支持对具有多种危险因素的年轻严重冠脉三支病变患者积极强化降低LDL-C治疗[1]。

本研究CHD组与对照组相比TG水平升高，HDL-C水平下降，性别分层分析显示CHD男女组HDL-C均低于对照组。多因素分析也显示高TG血症是早发严重冠脉三支病变的危险因素。低HDL-C虽纳入了多因素回归方程（P=0.054），但是否可判断为早发严重冠脉三支病变的危险因素需增大样本量进一步探讨。近年来，以高TG血症及低HDL-C血症为特征的剩留心血管风险越来越受到重视。Hausenloy等[4]报道升高HDL-C可降低2型DM患者心血管风险，HDL-C每升高0.03 mmol/L，心血管病发病风险可降低2%~3%。临床试验证实他汀类药物联合贝特[5]或烟酸[6]类药物能全面改善血脂异常。本研究结果提示对早发严重冠脉三支病变的患者在重视LDL-C达标的同时，也要重视高TG血症、低HDL-C血症的治疗，在他汀类药物治疗的基础上，联合贝特类药物或烟酸来综合防治血脂异常，可减少心血管事件的风险。

既往研究报道不同性别CHD主要危险因素存在差异，本研究也显示男性CHD组吸烟史、CHD家族史比例及BMI高于对照组，HDL-C水平低于对照组，而女性CHD组DM、EH比例及TG水平高于对照组，HDL-C水平低于对照组。一项Meta分析也显示女性DM患者发生致死性CHD的相对风险比男性非DM患者高50%[7]。还有研究报道高TG血症和低HDL-C血症是老年女性CHD死亡的独立预测因素[8]。因此不同性别的患者应采取不同的预防措施，对女性更应注重血糖、血脂及血压的监测，而男性则更应强调生活方式的改善。

本资料中CHD组有78.8%患者CHD主要危险因素个数>3，提示在早发严重冠脉三支病变患者中危险因素呈聚集现象。Acharjee等[9]报道DM、高TG血症、肥胖等传统心血管危险因素及C反应蛋白、DM前期等非传统危险因素聚集能增加主要心血管不良事件的发生。本研究如再入选一些非早发的严重三支病变患者，对比其危险因素聚集与早发严重三支病变危险因素聚集的异同，或监测早发严重三支病变患者是否存在新的危险因素（同型半胱氨酸、脂联素、炎症因子、瘦素等）聚集情况，将对预防早发严重冠脉三支病变带来更深层的指导意义。由于时间限制及本研究是回顾性研究，住院期间并没有行相关常规检查项目，有待以后进一步探讨。本资料CHD组较对照组心脏收缩功能下降，严重影响患者的生活质量，因此对具有多重危险因素的患者应做好CHD危险因素的前期预防[10]，提倡良好的生活习惯，控制血压、监测血脂、血糖，积极发现DM前期的空腹血糖调节受损及糖耐量减低情况，从而有效遏制CHD发病率不断增加及发病年龄年轻化的趋势。

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