开胸术后多重耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎分析及护理对策

曹影婕 倪斌 张建芬

(苏州大学附属第一医院心胸外科,江苏苏州 215006)

开胸术后多重耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎分析及护理对策

曹影婕 倪斌 张建芬

(苏州大学附属第一医院心胸外科,江苏苏州 215006)

多重耐药 鲍曼不动杆菌 肺部感染 护理

近年来多重耐药鲍曼不动杆菌(Multi-drug Resistant Acinetobacter baumannii,MDR-Ab)在世界范围内引起的院内感染逐年增多,在世界各地都有MDR-Ab暴发流行的报道[1-2],国内近几年来多重耐药鲍曼不动杆菌感染在一些经济发达地区的大医院内越来越严重。如何及时总结经验教训,从多渠道采取措施来抑制其快速增长,已迫在眉睫。笔者总结我院心胸外科监护室2008年10月～2010年1月诊治的19例开胸术后MDR-Ab重症肺部感染护理方面的经验教训。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 依据2007年美国感染病协会/美国胸科协会制订的“成人社区获得性肺炎诊断治疗指南”中关于重症肺炎的诊断标准[3],分析2007年1月～2010年1月我科监护室发生的开胸术后重症肺炎患者52例,其中,发生MDR-Ab重症肺炎19例,男16例,女3例,平均年龄(65.05±13.69)岁。肺部恶性肿瘤 6例(腺癌 3例,鳞癌 2例,腺鳞癌 1例),食管贲门恶性肿瘤8例,肺大疱1例,心脏粘液瘤1例,心脏瓣膜风湿性病变1例,纵隔肿瘤1例,

主动脉夹层分离1例。共行单肺叶切除术4例,全肺切除术2例,经左胸食管(或贲门)癌切除5例,右胸、腹二切口食管癌切除2例,颈、胸、腹三切口食管癌切除1例,经胸骨正中切口纵隔肿瘤切除1例,心脏肿瘤切除1例,二尖瓣及主动脉瓣置换1例,肺减容术1例,胸主动脉置换1例。肺部感染是开胸术后最常见的并发症,但准确诊断确极困难,对开胸术后肺部感染的发生率各种报道存在很大差距[4],为确保准确性,本研究摒弃了对预后影响小、诊断准确性低的轻症“肺炎”资料,只保留重症肺炎进行分析,且所有被评价患者均有多次下呼吸道分泌物半定量培养微生物证据支持诊断。

1.2 方法 逐一查阅52例重症肺炎病历,复习医疗记录,将调查结果填写于调查表,着重调查术后住院时间、院内感染相关并发症、死亡率、住院费用、致病菌资料等指标。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 11.0软件分析处理,计量资料采用t检验,计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有显著意义。

2 结果(表1)

表1 开胸术后多重耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎与非多重耐药鲍曼不动杆菌重症肺炎预后比较

3 护理对策

3.1 严密监测血流动力学改变 重症肺炎患者常伴发血流动力学的紊乱,有些患者可能并发严重的心律失常、休克及肾功能损害,应做好心率、血压、呼吸、中心静脉压、血氧饱和度、血糖、尿量和体温变化的严密监测,及时做好记录,并根据病情需要,调整每次监测的时间。正确记录24 h出入液量,按时采集各种标本及时送检,为医师合理用药提供参考,必要时需采用有创动脉血压监测,以保证连续观察血压,如患者出现烦躁不安、脉搏快、血压下降、脉压差变小、尿量减少等症状,应及时汇报医生,警惕感染性休克的发生。

3.2 加强呼吸道的管理 重症肺炎患者常合并有呼吸窘迫,本研究中94.83%的患者进行了气管插管/切开并建立机械通气。机械通气不但破坏经口呼吸道的自然防御机制,又使下呼吸道直接对外界开放,使肺部感染更加难以控制,并有发生多重感染的可能[5]。故要求护士在进行气管内吸痰时,严格遵守无菌操作,做到“一管一用”,如吸痰管可疑被污染,应及时更换;每次吸痰在鼻饲或进行护理操作前,气管内吸痰后行充分声门下吸引,注意适时吸痰;吸痰前协助更换体位,雾化吸入,定时协助患者翻身拍背。呼吸机管路原则上每7 d更换一次,如有明显分泌物污染则及时更换。湿化器中应使用无菌蒸馏水,每24 h更换一次,呼吸机管道中冷凝水视为污染物,应及时倾倒,并置于管路最低位,不可逆流向病人,冷凝水用含氯消毒液消毒30 min后弃去。加强口腔护理,减少口腔内细菌蔓延。

3.3 严格ICU病房管理 严格无菌技术操作和认真执行各项消毒隔离技术是预防ICU医院感染的有效措施[6]。呼吸机内管道可能是MDR-Ab寄居的重要场所,在MDR-Ab蔓延期间,我们加强了对每例患者使用后呼吸机管路系统的彻底消毒,同时强调纤支镜按规定严格消毒,并及时单间隔离感染患者。期间我们还设置了专供MDR-Ab感染患者专用的呼吸机和纤支镜,严禁与非 MDR-Ab感染患者混用。在MDR-Ab蔓延最严重的时候,我们采取关闭ICU、隔离感染患者,并拆开呼吸机彻底消毒,同时清洗地面、门面、天花板,消毒床架、窗帘、隔帘,空置重症监护室3 d后再重新恢复使用,达到了阻止了MDR-Ab进一步蔓延的效果。

3.4 重视医务人员手的媒介传染 洗手是预防医院感染最简单而有效的方法,医务人员在实施各种治疗、护理操作时,其手的污染相当严重,是交叉感染的媒介,有研究发现,医务人员对洗手的依从性较差,手的细菌监测合格率仅为 70%[7]。在出现MDR-Ab后,我们在病区内严格规范了洗手流程,每个病房、ICU每个床单位、治疗护理车均配备快速洗手消毒液,医务人员在进出ICU或进行各项治疗护理操作前后,无论是否戴手套,都要洗手,处置不同患者,同一患者不同部位之间要洗手或使用快速消毒洗手液消毒双手。

3.5 加强基础护理 认真做好口腔、会阴护理,每日2次。有气管插管患者行口腔护理时,需两名护士操作,配合默契,一名护士抽吸药液反复冲洗,另一名护士快速用吸引器吸出冲洗后的污液,防止口腔护理溶液流入呼吸道引起肺部感染。根据患者口腔pH值,选择合适的口腔护理液,保持口腔清洁,增加舒适度,减少细菌繁殖。

3.6 严格无菌技术 重症肺炎患者机体抵抗力弱,侵入性操作多,容易被细菌感染,在导尿、吸痰及深静脉置管时均需严格无菌操作。每次操作前,认真做好评估,尽可能减少不必要的侵入性操作。保留导尿患者,每日用呋喃西啉棉球擦拭尿道口2次,尿管根据pH值来确定更换时间,使用普通尿袋者,每周更换两次,使用抗逆流精密尿袋者,每周更换一次。吸痰时,戴无菌手套,使用一次性吸痰管,每位患者配备一套完整的吸痰设备,吸痰用物24 h更换消毒一次。静脉穿刺处皮肤班班交接,敷贴常规每周更换两次,如有渗血、渗液污染及时更换,密切观察穿刺处皮肤,出现红肿热痛及全身症状如发热,白细胞升高等,对导管前端进行细菌培养,必要时予拔除导管 。

3.7 培养护理人员慎独精神 ICU收住多为危重症患者,护理工作量大,治疗操作多,尤其是节假日护理人员短缺的情况下,忙于抢救,忽视洗手,来不及洗手或消毒,所以在ICU的感染控制中,护士慎独精神培养至关重要。

4 讨论

自1991年美国首例耐碳青霉烯类的不动杆菌报道以来,国内外已有较多MDR-Ab在医院内暴发流行的报道,目前缺乏有效的治疗措施,一旦感染,病死率高,有可能把患者真正推向无药可治的地步。

MDR-Ab感染的危害巨大,近些年在国内一些经济发达地区的大医院内呈蔓延和猖獗之势。因此,控制MDR-Ab蔓延迫在眉睫。耐药菌本身的毒力并不增加,但由于缺乏有效抗菌药物,大多数患者表现为病情迁延进展,导致住院时间明显延长,住院费用明显增加,此与Young[8]等的研究一致。有学者认为,在呼吸机相关性肺炎中,MDR-Ab感染的病死率不一定增加,基础疾患及本次疾病严重程度才是影响最终预后的关键[9],本研究中同样观察到虽然MDR-Ab肺炎组47.37%的死亡率较非MDR-Ab肺炎组33.33%的死亡率有所增加,差异无显著意义(P＞0.05),在对早期病例总结经验教训后可能降低死亡率。

[1]Zarrulli R,Crispino M,Bagattini M,et al.Molecular epidemiology of sequential outbreaks of Acinetobacter baumannii in an intensivecare unit shows the emergence of carbapenem resistance[J].J Clin Microbiol,2004,42(3):946-953.

[2]Falagas ME,Karveli EA.The changing global epidemiology of A cinetobacter baumannii infections:a development with major public health implications[J].Clin Microbiol Infect.2007,13(2):117-119.

[3]Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults[J].Clin Infect Dis,2007,44 Suppl 2:S27-72.

[4]SchusslerO,Alifano M,Dermine H,et al.Postoperative pneumonia after major lung resection[J].Am J Respir Crit Care Med.2006,173(10):1161-1169.

[5]刘明华,张庆玲,府伟灵.呼吸机相关性肺炎的流行病学和诊断进展[J].中华医院感染学杂志,2004,14(1):116.

[6]董枫.老年患者ICU医院感染的分析及临床干预[J].中国伤残医学,2009,17(4):86-87.

[7]张春桂.重症监护病房呼吸机相关性肺炎防护新进展[J].内科,2009,4(3):424-425.

[8]Young LS,Sabel A L,Price CS.Epidemiologic,clinical,and economic evaluation of an outbreak of clonal multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infection in a surgical intensive care unit[J].Infect Control Hosp Epidemiol.2007,28(11):1247-1254.

[9]Mai M H,T sai HC,Lee SS,et al.Multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in ventilato r-associated pneumonia at a medical center in southern T aiwan[J].J Microbiol Immunol Infect.2007,40(5):401-405.

Multi-drug resistant Acinetobacter baumannii Pneumonia Nursing

曹影婕(1964-),女,江苏苏州,本科,主管护师,护士长,从事临床护理工作

R473.6

B

1002-6975(2011)16-1483-03

2011-03-28)